Приложение 4. Список граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, произошедшей в августе 2015 года на территории Ставропольского края, на получение единовременной денежной выплаты

Приложение 4

к распоряжению Правительства

Ставропольского края

от 30 ноября 2015 г. N 374-рп

Утверждаю Губернатор Ставропольского края _______________ В.В. Владимиров "__" _____________ 20__ г.

Список

граждан, проживающих на территории ___________________________________ Ставропольского края,

                            (наименование муниципального образования)

пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, произошедшей в августе 2015 года на территории

Ставропольского края, на получение единовременной денежной выплаты

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность					Размер единовременной денежной выплаты (тыс. рублей)	Наименование кредитной организации, номер филиала отделения	Номер лицевого счета получателя
			наименование	серия	номер	кем выдан	дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
2.

Глава администрации _________ (наименование муници- _________ Ставропольского края пального образования)		Начальник Главного управления Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по Ставропольскому краю		Начальник отдела Управления Федеральной миграционной службы по Ставропольскому краю в ___________________________ (наименование района)
__________ (подпись)	________________ (Ф.И.О.)	__________ (подпись)	________________ (Ф.И.О.)	__________ (подпись)	________________ (Ф.И.О.)
М.П. "__" __________ 20__ г.		М.П. "__" __________ 20__ г.		М.П. "__" __________ 20__ г.

Министр труда и социальной защиты

населения Ставропольского края

_________ ______________________

(подпись)     (Ф.И.О.)

М.П. "__" __________ 20__ г.