Приложение 4. Список на получение единовременной денежной выплаты за утраченное имущество первой необходимости

Приложение 4

к распоряжению Правительства

Ставропольского края

от 28 июля 2015 г. N 227-рп

Утверждаю Губернатор Ставропольского края ______________ В.В. Владимиров "__" ___________ 20__ г.

Список

граждан, проживающих на территории _______________________________

                            (наименование муниципального образования)

Ставропольского края, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций, произошедших в мае 2015 года на территории Ставропольского края, на получение единовременной денежной выплаты

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность					Размер единовременной денежной выплаты (тыс. рублей)	Наименование кредитной организации, номер филиала отделения	Номер лицевого счета получателя
			наименование	серия	номер	кем выдан	дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
2.

Глава администрации _____________________ (наименование муниципального ___________________ Ставропольского края образования)	Начальник Главного управления Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по Ставропольскому краю	Начальник отдела Управления Федеральной миграционной службы по Ставропольскому краю в _____________________ (наименование района)
_____________ (подпись) _______________________________________ (Ф.И.О.) М.П. "__" _____________ 20__ г.	___________ (подпись) ________________________ (Ф.И.О.) М.П. "__" _____________ 20__ г.	____________ (подпись) __________________________ (Ф.И.О.) М.П. "__" _____________ 20__ г.

Министр труда и социальной защиты

населения Ставропольского края

_____________ (подпись)

________________________ (Ф.И.О.)

М.П. "__" _____________ 20__ г.