Приложение N 2. Направление для прохождения обязательной ежегодной диспансеризации

Приложение N 2

к Порядку организации оказания

медицинской помощи и проведения

ежегодных профилактических медицинских

осмотров сотрудников органов внутренних

дел в государственных и муниципальных

учреждениях здравоохранения

Ставропольского края и возмещения

расходов на оказание медицинской помощи

                                                      Главному врачу

                                    ____________________________ ЦРБ

                                    _______________________ (Ф.И.О.)

Направление
N ________

    Для прохождения обязательной ежегодной диспансеризации в ______________

ЦРБ направляется сотрудник ОВД по _________________________________ району:

___________________________________________________________________________

                    Фамилия, имя, отчество сотрудника

_________ года рождения, пол ______; служебное удостоверение ______________

серия,

____________________ выдано _________________ ГУВД по Ставропольскому краю,

номер удостоверения           дата выдачи

паспорт ___________________________________________________________________

                     Серия, номер, кем и когда выдан

Источник финансирования _________________ бюджет

         Объем необходимого медицинского обследования при проведении

          ежегодной диспансеризации сотрудников органов внутренних

                       дел Ставропольского края:

N п/п	ОБСЛЕДОВАНИЕ (до 40 лет)	ОБСЛЕДОВАНИЕ (после 40 лет)	ДАТА	ПОДПИСЬ, ПЕЧАТЬ ВРАЧА
	Осмотр специалистов: - оториноларинголог, - окулист, - невролог, - хирург, - гинеколог (для женщин), - стоматолог, - психиатр, - терапевт, - антропометрия (определение массы тела, роста, окружности грудной клетки и талии, динамометрия, спирометрия); - проведение общеклинических анализов крови и мочи; - флюорографическое исследование органов грудной клетки, - ЭКГ (один раз в 2 года) При необходимости привлекаются другие специалисты и выполняется дополнительное обследование по их рекомендациям	Осмотр специалистов: - оториноларинголог, - окулист, - невролог, - хирург, - гинеколог (для женщин), - стоматолог, - психиатр, - терапевт, - антропометрия (определение массы тела, роста, окружности грудной клетки и талии, динамометрия, спирометрия); - проведение общеклинических анализов крови и мочи; - исследование крови на сахар, холестерин, триглицериды; - флюорографическое исследование органов грудной клетки, - ЭКГ (ежегодно); - велоэргометрия (при высоком риске развития сердечно-сосудистых заболеваний); - измерение внутриглазного давления; - для женщин - УЗИ молочных желез и органов малого таза При необходимости привлекаются другие специалисты и выполняется дополнительное обследование по их рекомендациям

Начальник

ОВД по ______________________ району  _____________  ______________________

                                         Подпись             Ф.И.О.

  М.П.

Главный врач _____________  ____________________  "___" _________ 200_ года

                 Подпись          Ф.И.О.

  М.П.