Приложение 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи

"Приложение 2

к типовому административному регламенту

предоставления органом труда и социальной защиты

населения администрации муниципального района

(городского округа) Ставропольского края

государственной услуги "Оказание государственной

социальной помощи малоимущим семьям

и малоимущим одиноко проживающим гражданам"

Форма

_______________________________________

                            (наименование органа социальной защиты)

Заявление
о назначении государственной социальной помощи

Гр. ________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

___________________________________________________

___________________________________________________

             (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Телефон _____________________________

Документ, удостоверяющий личность, вид документа

___________________________________________________

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде (нужное отметить знаком "V"):

	денежной выплаты в базовом размере;
	денежной выплаты в повышенном размере;
	натуральной помощи.

О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

Фамилия, имя, отчество (указывается полностью), дата рождения	Степень родства (свойства)	Род занятий (работает, учится, служит, независящие причины)	Вид дохода (нужное подчеркнуть)
	Заявитель		доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; иные
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; иные
-			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; иные
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; иные
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; иные
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; иные
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; иные

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, уплаченные алименты в сумме ___________ руб. __ коп., удерживаемые по

__________________________________________________

               (основание для удержания алиментов)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производится удержание)

Сообщаю, что мне и членам моей семьи на праве собственности принадлежит следующее имущество:

Фамилия, инициалы	Вид имущества (здание, сооружение, жилое (нежилое) помещение, земельный участок, транспорт, сельхозтехника)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя
2.	Документ, подтверждающий факт совместного проживания заявителя с членами семьи
3.	Документ, подтверждающий родство и (или) свойство
4.	Документ, подтверждающий сведения о доходах
5.	Документ об имуществе, принадлежащем заявителю (членам семьи) на праве собственности
6.	Документ, подтверждающий наличие независящих причин
7.	Документ, подтверждающий факт материального ущерба в результате пожара, наводнения, иного стихийного бедствия либо тяжелого заболевания, приведшего к необходимости использования дорогостоящих видов лечения в медицинских организациях, лекарственных препаратов
8.	Квитанция (документ) о наличии и размере задолженности по оплате жилого помещения и предоставленные коммунальные услуги
9.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, полномочия законного представителя, доверенного лица заявителя
10.	Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи

Прошу выплатить государственную социальную помощь:

в виде денежной выплаты через:

кредитную организацию ____________________________________

                                     (наименование организации)

на счет N _______________________________________________;

почтовое отделение по адресу регистрации по месту жительства (пребывания)

_______________________________________________________;

в виде натуральной помощи на счет N ________________________

                                    (реквизиты банковского счета

_______________________________________________________

         организации для перечисления на него денежных средств)

Согласен(а) на проведение проверки представленных мною сведений.

Правильность сообщаемых мною сведений подтверждаю; об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а).

__ ___________ 20__ г.

_________________ _________________________________

    (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление и документы гр. ____________________________

                                    (фамилия, инициалы)

приняты __ _____________ 20__ г. и

зарегистрированы N ____________________

__________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись специалиста, принявшего документы)

Недостающие документы, запрашиваемые в порядке межведомственного информационного взаимодействия
Наименование документа	Орган (организация), в распоряжении которого находится документ	Дата получения документа

_____________________________________________________

    (фамилия, инициалы, подпись специалиста, получившего документ)

_____________________________________________________

                                (линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. ______________________________

                                       (фамилия, инициалы)

приняты _________________________ и

зарегистрированы N _________________________________

                                                  (дата)

____________________________________________________".

 (фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)