Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям, воспитывающим детей-инвалидов

Приложение

к Порядку предоставления

ежемесячной денежной выплаты

семьям, воспитывающим детей-инвалидов

Форма

В комитет труда и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

Заявление N ____ от _____________
о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям, воспитывающим детей-инвалидов

Я, ____________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

_______________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

_______________________________________________________

(адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. _____________________,

адрес электронной почты: ________________________________,

                                     (по желанию)

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначать и выплачивать мне ежемесячную денежную выплату на ребенка-инвалида (детей-инвалидов):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида	Дата рождения ребенка-инвалида
1.
2.

Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату

___________________________________________________

___________________________________________________

    (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"__" _____________ 20__ года _________________________

              (подпись заявителя или его представителя)

-------------------------------------------------------------------- -------------------

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям, воспитывающим детей-инвалидов, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гражданина

_______________________________________________

              (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.

приняты "__" ____________ 20__ г.

специалистом ________________________/_______________/

            (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

регистрационный номер заявления ______________________

телефон для справок ___________________________.