Приложение. Заявление о назначении ежемесячного социального пособия на проезд в пассажирском транспорте общего пользования детям-инвалидам в возрасте от 5 лет

Приложение

к Порядку предоставления ежемесячного

социального пособия на проезд

в пассажирском транспорте общего

пользования детям-инвалидам

в возрасте от 5 лет

Форма

В комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Заявление
N ___ от __________
о назначении ежемесячного социального пособия на проезд в пассажирском транспорте общего пользования детям-инвалидам в возрасте от 5 лет

Я, _______________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

______________________________________________________________

              (адрес регистрации по месту жительства

                  заявителя с указанием индекса)

______________________________________________________________,

    (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. _____________________,

электронный адрес ____________________.

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить и выплатить мне ежемесячное социальное пособие на проезд в пассажирском транспорте общего пользования ребенку-инвалиду (детям-инвалидам) в возрасте от 5 лет:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида	Дата рождения ребенка-инвалида
1.
2.

Для назначения ежемесячного социального пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять ежемесячное социальное пособие ______________________________________________________________.

          (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"_" __________ 20__ года ________________________________________

                         (подпись заявителя или его представителя)

_____________________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячного социального пособия на проезд в пассажирском транспорте общего пользования детям-инвалидам в возрасте от 5 лет и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гражданина ______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.

приняты "__" ___________ 20__ г.

специалистом _________________________________ / _______________/

              (фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)

регистрационный номер заявления _______________________

телефон для справок _______________________.