Приложение 4. Информационная карта участника краевого этапа Всероссийского конкурса "Учитель года России - 2016" (номинация "Лучший учитель)

Приложение 4

к приложению 1 приказа

министерства образования

и молодежной политики

Ставропольского края

от 17 декабря 2015 г. N 1716-пр

(к Порядку проведения краевого

этапа Всероссийского конкурса

"Учитель года России-2016",

номинация "Лучший учитель")

Информационная карта
участника краевого этапа
Всероссийского конкурса "Учитель года России - 2016"
(номинация "Лучший учитель)

1. Общие сведения
Место жительства (город, район, населенный пункт)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
2. Работа
Должность (по штатному расписанию)
Преподаваемые предметы
Место работы (название общеобразовательного учреждения по уставу)
Ф.И.О. директора общеобразовательного учреждения
Год приема на работу в данное учреждение
Классное руководство (укажите класс)
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения)
Квалификационная категория
3. Образование
Образование (укажите название учебного заведения, факультет и год окончания)
Курсы повышения квалификации (время прохождения последних курсов)
Дополнительное образование (указать, какое)
Знание языков (укажите, каких и степень владения)
Учёная степень (если имеется), название диссертационной работы (работ)
4. Общественная деятельность
Правительственные, отраслевые, общественные и международные награды (укажите название и в скобках год получения награды)
Членство в общественных организациях (укажите название и год вступления)
Работа в органах государственной власти, муниципалитетах (укажите название, годы работы, должность)
5. Семья*
Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (её) профессию)
Дети (укажите имя, возраст детей)
* ответ по желанию
6. Увлечения
Хобби
Спорт, которым увлекаетесь
Чем Вы можете "блеснуть" на сцене?
7. Контакты
Рабочий адрес
Домашний адрес
Рабочий телефон
Домашний телефон
Мобильный телефон
Факс
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес личного сайта в интернете
Адрес школьного сайта в Интернете
8. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Страховое свидетельство пенсионного фонда
9. Основные публикации*
N		Название	Дата, объём публикации, название издания			Ключевая идея (не более 50 слов на каждую публикацию)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* в том числе книги и брошюры, если имеются
10. Авторские образовательные программы, методики и технологии
N		Название	Описание (не более 20 слов о каждой программе, методике, технологии)			Результативность (не более 20 слов о каждой программе, методике, технологии)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11. Формы внешней оценки результатов*
N		Название	Срок проведения			Итоговые результаты
1
2
3
4
5
6
7
8
9
* В данной таблице следует использовать результаты централизованного тестирования, единого государственного экзамена, теста PISA, социологических и прочих исследований и т.д.
12. Выпускники, одноклассники, однокурсники, друзья, коллеги, родственники, которые стали известными*
N		ФИО, кем приходится (не более 10)	Место настоящей работы			Контакты (если имеются)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* Ответ - по желанию
13. Общие вопросы
1	Ваше заветное желание?
2	Ваши кумиры в профессии?
3	Ваш девиз в жизни, в профессии
4	Расскажите юмористический случай из Вашей педагогической практики
5	Победитель краевого этапа Всероссийского конкурса "Учитель года России - 2016" - это ... (продолжите фразу)
6	Какими инновациями можете поделиться с коллегами?
7	Ваши пожелания организаторам краевого этапа Всероссийского конкурса "Учитель года России - 2016"
Обязательными приложениями к информационной карте являются:
Подборка цветных фотографий					Фотографии предоставляются в бумажном варианте и в электронном виде на компакт- диске: - портрет ; - жанровые цветные фотографии (с урока, внеклассного мероприятия, из семейной жизни)

Информационная карта участника - это документ, по которому участник будет представлен на сайте конкурса, в публикациях, сборниках материалов для жюри.

Подпись ____________

Дата ________________