Приложение 3. Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 3

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 23 марта 2016 г. N 01-05/130

Форма

Министру здравоохранения

Ставропольского края

______________________________

от ___________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Прошу Вас предоставить мне ______________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающей (ему) по адресу: ______________________________________________________,

(почтовый индекс, полный адрес в соответствии со сведениями о

______________________________________________________

               регистрации, указанными в паспорте)

паспорт: серия ______ номер __________

кем и когда выдан документ _______________________________

______________________________________________________,

единовременную компенсационную выплату, ИНН заявителя ____________________________________.

Сообщаю следующие сведения:

1) банковские реквизиты для перечисления единовременной компенсационной выплаты:

- наименование российской кредитной организации:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

- р/сч. российской кредитной организации:

_______________________________________________________

- л/сч. открытый в российской кредитной организации, для перечисления единовременной компенсационной выплаты:

_______________________________________________________

ИНН российской кредитной организации:

_______________________________________________________

КПП российской кредитной организации:

_______________________________________________________

БИК российской кредитной организации:

_______________________________________________________

2) контактный телефон: ___________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

С условиями, необходимыми для предоставления единовременной компенсационной выплаты, указанными в статье 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", постановлении Правительства Ставропольского края от 17 февраля 2016 года N 56-п "О некоторых мерах по осуществлению в 2016 году единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников" ознакомлен.

Я, ___________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

настоящим даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края, Ставропольскому краевому фонду обязательного медицинского страхования, Федеральному фонду обязательного медицинского страхования на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств) в информационных системах министерства, Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования, Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации в целях выполнения обязательств, связанных с рассмотрением настоящего заявления и документов, указанных в настоящем заявлении, принятием решения о заключении (об отказе в заключении), заключением и исполнением договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику.

Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно (с момента выдачи) или до его отзыва.

К заявлению приложены следующие документы (с указанием их реквизитов):

1. _________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

2. _________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

3. _________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

4. _________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

5. _________________________________________ на __ л. в 1 экз..

______________ __________________________ ______________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)         (дата)

________________________ _____________ _________________

(наименование должности лица, (подпись)           (дата)

    принявшего заявление)