Приложение 1. Лист-представление о награждении медалью "За заслуги перед городом Пятигорском"

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

к Положению о медали

"За заслуги перед

городом Пятигорском"

Лист-представление
о награждении медалью "За заслуги перед городом Пятигорском"

1. Фамилия
имя, отчество
2. Должность, место работы
				(точное наименование предприятия, объединения,
учреждения, организации, министерства, ведомства)
3. Пол					4. Дата рождения
								(число, месяц, год)
5. Место рождения
				(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село,
деревня)
6. Образование
				(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
9. Домашний адрес
10. Общий стаж работы						Стаж работы в отрасли
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год			должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а так же министерства (ведомства)				Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Биография лица, представляемого к присвоению звания:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________

13. Характеристика, с указанием конкретных заслуг лица, представляемого к награждению:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Инициатор награждения медалью
	(подпись)	(инициалы и фамилия)