Приложение 3. Заявление об изменении выплатных реквизитов (способа выплаты) ЕДВ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и занятости населения Ставропольского края от 10 января 2012 г. N 1 настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной денежной выплаты супруге (супругу),
не вступившей (не вступившему) в повторный брак,
а также родителям ветерана боевых действий
из числа военнослужащих и лиц, указанных
в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона
"О ветеранах", погибшего при исполнении обязанностей
военной службы, утвержденному приказом
министерства социального развития и занятости
населения Ставропольского края
от 30 июня 2010 г. N 125, в редакции
приказа от 10 января 2012 г. N 1

                  В ___________________________________________

                   (наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

                  _____________________________________________

                  _____________________________________________

Заявление
об изменении выплатных реквизитов (способа выплаты) ЕДВ

Я, ____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт гражданина Российской Федерации: серия _______________________ N____________________

дата выдачи:___ _____________________ ________ г. кем выдан: ________________________________,

* номер страхового св-ва о государственном пенсионном страховании

-

-

-

,

* адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

* адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ________________

* адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): __________

* контактный телефон ______________, e-mail: ________________ (если есть),

* старые фамилия, имя, отчество ___________________________________

Прошу изменить выплатные реквизиты (способ выплаты, фамилию, имя, отчество) ежемесячной денежной выплаты, устанавливаемой супруге (супругу), не вступившей (не вступившему) в повторный брак, а также родителям ветерана боевых действий из числа военнослужащих и лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах", погибшего при исполнении обязанностей военной службы (далее - ЕДВ).

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

Сбербанк, банк (наименование отделения) __________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N __________ по адресу: регистрации по месту жительства или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

Решение прошу направить мне	Место для отметки
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания или фактического проживания)
электронной почтой, указанной в заявлении
прошу не направлять, а сообщить по телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления	Подпись заявителя
_____ ________________ 20___________.	_____________________

Я, _________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество специалиста,

          ответственного за прием документов)

специалист __________________________________________________,

                      (управление или МФЦ)

паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов _________

* Строки, отмеченные *, заполняются только в случае изменения.