Приложение N 6. Заключение о выдаче разрешения на раздельное проживание опекуна (попечителя) и его несовершеннолетнего подопечного

Информация об изменениях:

Нумерационный заголовок изменен с 25 апреля 2020 г. - Приказ Министерства образования Ставропольского края от 23 апреля 2020 г. N 502-пр

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Выдача разрешения на

раздельное проживание попечителя

с несовершеннолетним подопечным,

достигшим возраста шестнадцати лет"

(с изменениями от 23 апреля 2020 г.)

Бланк органа опеки и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности/невозможности на раздельное проживание опекуна (попечителя) и его несовершеннолетнего подопечного

Ф.И.О. опекуна (попечителя) (полностью)

_________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ____________________________

_________________________________________________________

Ф.И.О. подопечного (полностью) ______________________________

Дата рождения: ___________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ____________________________

_________________________________________________________

Причина раздельного

проживания ______________________________________________

_________________________________________________________

Условия проживания подопечного (краткое описание, удовлетворительные/неудовлетворительные) _______________________

_________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности раздельного

проживания ______________________________________________

_________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя (ей))

________________________ (должность, Ф.И.О.)

_____________________________ (дата, подпись)

М.П. ___________________________________________________