Приложение N 4. Форма заявления на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Нумерационный заголовок изменен с 25 апреля 2020 г. - Приказ Министерства образования Ставропольского края от 23 апреля 2020 г. N 502-пр

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Выдача разрешения на

раздельное проживание попечителя

с несовершеннолетним подопечным,

достигшим возраста шестнадцати лет"

(с изменениями от 23 апреля 2020 г.)

Форма
заявления на предоставление государственной услуги

Главе органа местного самоуправления _________________________________ (Ф.И.О. главы администрации) от _______________________________ (Ф.И.О. заявителя полностью) проживающего (щей) по адресу, _________________________________ (адрес проживания по паспорту) _________________________________ _________________________________ (Паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Заявление.

Прошу Вас дать разрешение на раздельное проживание от моего опекуна (попечителя) (подопечного)

____________________________________________________

_______________________________________ года рождения

В связи с ____________________________________________

____________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

...

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата

подпись

расшифровка