Приложение. Заявление о назначении выплаты денежной компенсации стоимости двухразового питания обучающегося с ограниченными возможностями, получающего образование на дому

Приложение

к Порядку выплаты денежной компенсации

стоимости двухразового питания родителям

(законным представителям) обучающихся

с ограниченными возможностями здоровья

муниципальных общеобразовательных

организаций города Ставрополя,

получающих образование на дому

Форма

Директору ___________________________ (наименование общеобразовательной организации) ___________________________________ (Ф.И.О. директора общеобразовательной организации)

Заявление
о назначении выплаты денежной компенсации стоимости двухразового питания обучающегося с ограниченными возможностями, получающего образование на дому

Я, __________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________,

        (адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

____________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

       серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________

       (наименование документа, подтверждающего полномочия

              законного представителя, номер документа,

____________________________________________________

                   дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________

                             (телефон)

Прошу назначить мне выплату ежемесячной денежной компенсации стоимости двухразового питания (за исключением каникул, выходных и праздничных дней) обучающегося с ограниченными возможностями, получающего образование на дому, зачисленного в __________________________________________________________

        (наименование общеобразовательной организации)

______________________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество)

Ежемесячную денежную компенсацию прошу выплачивать путем перечисления через:

______________________________________________________

         (наименование и реквизиты кредитной организации)

______________________________________________________

______________________________________________________

                               (номер счета)

Даю согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

___________ __________________________________________

       (дата) (подпись родителя (законного представителя) обучающегося)