Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение 4

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 11 января 2021 года N 28-пр

Министерство образования Ставропольского края ________________________________ (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

_______________________________________________________

   (указывается полное и (при наличии) сокращенное наименование,

       в том числе фирменное наименование лицензиата; для

   индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (при наличии)

             отчество индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер

_______________________________________________________

      (при наличии сведений для юридического лица указывается

        ОГРН, для индивидуального предпринимателя - ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика

_______________________________________________________

      (при наличии сведений указывается ИНН юридического лица/

                  индивидуального предпринимателя)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <1>

______________________________________________________

                  (указывается при наличии сведений)

Номер телефона (факса) заявителя _______________________

Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________

_____________________________________________________

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (да/нет):

лично _______________________________________________

заказным почтовым отправлением ________________________

в форме электронного документа _________________________

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

___________	_________	_________________________
(наименование должности руководителя юридического лица)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица/ физического лица)

______________________________

<1> Данный раздел заполняется при необходимости предоставления сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в отношении филиала (филиалов) лицензиата.