Приложение 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 3

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 11 января 2021 года N 28-пр

Министерство образования Ставропольского края ________________________________ (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

В соответствии с требованиями пункта 14 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляю о прекращении осуществления образовательной деятельности с "___" _________ 20____ г., осуществляемой ранее в

_______________________________________________________

       (указывается дата фактического прекращения лицензируемого

                          вида деятельности)

соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями) N _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "____" ________ 20 __ г. N _____ серия _______ номер бланка _________, выданной _________________________________________________________,

       (указывается наименование лицензирующего органа)

_____________________________________________________

    (для юридического лица указывается полное и (при наличии)

   сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

    лицензиата; для индивидуального предпринимателя указывается

фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер ___________

                    (для юридического лица указывается ОГРН, для

                   индивидуального предпринимателя - ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________

                        (указывается ИНН, КПП юридического лица/

                                 индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения лицензиата:

_____________________________________________________

      (для юридического лица указывается адрес места нахождения

     лицензиата в соответствии с Уставом; для индивидуального

     предпринимателя - адрес его места жительства (наименование

        субъекта Российской Федерации, района, города, иного

           населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры))

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________

Прошу направить уведомление о прекращении действия лицензии в электронной форме: да/нет ____________________________

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

___________	_________	_________________________
(наименование должности руководителя осуществляющей образовательную деятельность)	(подпись)	(фамилия, имя и (при наличии) отчество руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

М.П.