Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 1

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 11 января 2021 года N 28-пр

Министерство образования Ставропольского края ________________________________ (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности ______________________________________________

      (для юридического лица указывается полное и (при наличии)

   сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

    соискателя лицензии; для индивидуального предпринимателя -

             фамилия, имя и (при наличии) отчество

                  индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

______________________________________________________

      (для юридического лица указывается организационно-правовая

                    форма соискателя лицензии)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

______________________________________________________

      (для индивидуального предпринимателя указывается серия,

    номер паспорта, дата выдачи, код подразделения, кем выдан)

Адрес места нахождения соискателя лицензии:

______________________________________________________

     (для юридического лица указывается адрес места нахождения

     соискателя лицензии; для индивидуального предпринимателя -

          адрес его места жительства (наименование субъекта

   Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                     улицы, номера дома, квартиры))

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

______________________________________________________

      (указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления

         образовательной деятельности соискателя лицензии)

Основной государственный регистрационный номер ____________

                                         (для юридического лица

_______________________________________________________

  указывается ОГРН, для индивидуального предпринимателя - ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц / Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

______________________________________________________

   (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа

       о внесении записи о юридическом лице / индивидуальном

  предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц /

     Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

    наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего

           государственную регистрацию юридического лица/

                      индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика

______________________________________________________

  (указывается ИНН юридического лица/ индивидуального предпринимателя)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе ____________________________________________

     (указываются код причины постановки, наименование, серия и

   номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

           соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.
4.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Полное и (при наличии) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии <1>

____________________________________________________

____________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии

_____________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

______________________________________________________

          (указываются код причины и дата постановки на учет

    соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления

     о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.
4.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ______________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _______

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _______

_____________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме: да/нет ____________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (да/нет):

в форме электронного документа ___________ на бумажном носителе ___________

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в ведомственных информационных системах с соблюдением требований Закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" ______________________________

              (подпись индивидуального предпринимателя)

Дата заполнения "____" ___________ 20__ г.

___________	_________	_________________________
(наименование должности руководителя соискателя лицензии)	(подпись)	(фамилия, имя и (при наличии) отчество руководителя соискателя лицензии/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

М.П.

___________________________

<1> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.