Приложение 20. Особенности оплаты медицинской помощи в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией

Информация об изменениях:

Тарифное соглашение дополнено приложением 20 с 30 апреля 2020 г. - Изменения в Тарифное соглашение в сфере ОМС на территории Ставропольского края на 2020 год от 30 апреля 2020 г. N 6

Изменения распространяются на отношения в сфере ОМС на территории Ставропольского края с 1 апреля 2020 г.

Приложение 20

к тарифному соглашению в сфере

обязательного медицинского страхования

на территории Ставропольского края

от 28 декабря 2019 года

Особенности оплаты медицинской помощи в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией

С изменениями и дополнениями от:

18 июня 2020 г.

I. Общие положения

1. Настоящие особенности оплаты медицинской помощи в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (далее - Особенности) разработаны в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией".

2. Дополнительные термины, понятия и сокращения:

1) подушевой норматив финансирования, включающий оплату медицинской помощи по всем видам и условиям оказания (далее - ) - объем средств в расчете на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к медицинской организации, при оказании медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

2) фактический подушевой норматив финансирования, включающий оплату медицинской помощи по всем видам и условиям оказания (далее - ) - дифференцированный для медицинских организаций размер средств в расчете на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к медицинской организации при оказании медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, рассчитанный на основе .

II. Способ оплаты медицинской помощи и правила его применения

3. При оплате медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, имеющих прикрепившихся лиц и оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты по с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи. При этом из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средства на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

4. Медицинские организации, имеющие прикрепившихся лиц и оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по тарифу , определены в приложении к настоящим Особенностям.

5. По тарифу оплачивается оказываемая медицинскими организациями, имеющими прикрепившихся лиц:

1) в амбулаторных условиях - первичная доврачебная и врачебная медико-санитарная помощь врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей врачебной практики, акушерками и фельдшерами по территориально-участковому принципу, врачами и средним медицинским персоналом медицинских кабинетов и (или) здравпунктов, ДШО, а также первичная специализированная медико-санитарная помощь, в том числе стоматологическая помощь, за исключением:

неотложной медицинской помощи и определенных настоящим тарифным соглашением медицинских услуг;

посещений и обращений к акушерке, фельдшеру и медицинской сестре фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, указанных в приложении 3 к настоящему тарифному соглашению;

2) первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в условиях дневного стационара, и специализированная медицинская помощь, оказываемая в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, за исключением ВМП.

6. , составляет 480,59 рублей в месяц. Тарифы приведены в приложении к настоящим Особенностям.

7. При оплате медицинской помощи по тарифу в реестры счетов на оплату медицинской помощи ОМС в обязательном порядке включаются все единицы объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по установленным тарифам.

III. Порядок определения

8. Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования рассчитывается по следующей формуле:

, где

- базовый (средний) размер подушевого норматива финансирования, включающего оплату медицинской помощи по всем видам и условиям оказания;

- объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, стационарных условиях и в условиях дневного стационара медицинскими организациями, имеющими прикрепившихся лиц и оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, рассчитанный исходя из параметров территориальной программы ОМС, за исключением средств, предназначенных для возмещения другим территориальным фондам затрат по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным в Ставропольском крае лицам за пределами территории страхования, и средств, направляемых на формирование нормированного страхового запаса ТФОМС СК;

- стоимость медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, оплата которых осуществляется по тарифу за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение;

- размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными ;

- численность застрахованного населения Ставропольского края по состоянию на 01 апреля 2020 года, прикрепленного к указанным медицинским организациям.

9. На основе ПдНФ.баз рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для медицинских организаций по следующей формуле:

, где

- дифференцированный подушевой норматив для i-й группы (подгруппы) медицинских организаций;

- коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, к которому относится i-тая медицинская организация;

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

- коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, населенных пунктах городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-й медицинской организации;

- коэффициент дифференциации, учитывающий районный коэффициент к заработной плате за работу в местностях с особыми климатическими условиями (за работу в пустынных и безводных местностях).

10. В целях приведения в соответствие объемов средств, рассчитанных по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-й медицинской организации, человек.

11. Фактический дифференцированный подушевой норматив для медицинской организации, имеющей прикрепленное население, рассчитывается по формуле:

, где

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для i-й медицинской организации.

12. Значение коэффициента уровня (подуровня) оказания медицинской помощи определяется с учетом следующих критериев: плотность населения, транспортная доступность, климатические и географические особенности регионов, уровень расходов на содержание медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Пункт 13 изменен с 18 июня 2020 г. - Изменения в Тарифное соглашение в сфере ОМС на территории Ставропольского края на 2020 год от 18 июня 2020 г. N 8

Изменения распространяются на отношения в сфере ОМС на территории Ставропольского края с 1 июня 2020 г.

См. предыдущую редакцию

13. Значение коэффициентов уровня (подуровня) оказания медицинской помощи приведены в таблице 1.

Таблица 1

Коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи

N стр.	Реестровый номер	Медицинская организация
	1	2	3
1.	260001	ГБУЗ СК "Александровская РБ"	0,915
2.	260003	ГБУЗ СК "Апанасенковская РБ"	0,929
3.	260004	ГБУЗ СК "Андроповская РБ"	0,784
4.	260005	ГБУЗ СК "Арзгирская РБ"	0,755
5.	260006	ГБУЗ СК "Благодарненская РБ"	0,844
6.	260007	ГБУЗ СК "Грачевская РБ"	0,815
7.	260008	ГБУЗ СК "Изобильненская РБ"	0,677
8.	260011	ГБУЗ СК "Ипатовская РБ"	0,959
9.	260012	ГБУЗ СК "Кировская РБ"	0,810
10.	260013	ГБУЗ СК "Кочубеевская РБ"	0,724
11.	260014	ГБУЗ СК "Красногвардейская РБ"	1,058
12.	260015	ГБУЗ СК "Курская РБ"	0,648
13.	260016	ГБУЗ СК "Левокумская РБ"	0,627
14.	260017	ГБУЗ СК "Нефтекумская РБ"	0,751
15.	260019	ГБУЗ СК "Новоалександровская РБ"	0,900
16.	260020	ГБУЗ СК "Новоселицкая РБ"	0,787
17.	260021	ГБУЗ СК "Петровская РБ"	0,914
18.	260022	ГБУЗ СК "Предгорная РБ"	0,656
19.	260024	ГБУЗ СК "Советская РБ"	0,708
20.	260025	ГБУЗ СК "Степновская РБ"	0,899
21.	260026	ГБУЗ СК "Труновская РБ"	0,887
22.	260027	ГБУЗ СК "Туркменская РБ"	1,027
23.	260028	ГБУЗ СК "Шпаковская РБ"	0,609
24.	260031	ГБУЗ СК "Краевой центр СВМП N 1"	0,971
25.	260041	ГБУЗ СК "Ессентукская ГДБ"	0,705
26.	260052	ГБУЗ СК "Кисловодская ГБ"	3,261
27.	260053	ГБУЗ СК "Кисловодская ГДБ"	0,567
28.	260058	ГБУЗ СК "Минераловодская РБ"	0,674
28.1	260059	ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" г. Минеральные Воды	0,806
29	260061	ГБУЗ СК "ГБ г. Невинномысск"	1,475
30.	260069	ГБУЗ СК "ГБ N 2" г. Пятигорск	2,637
31.	260072	ГБУЗ СК "ГДБ г. Пятигорска"	0,515
31.1	260160	ФГБУ СКФНКЦ ФМБА России г. Ессентуки	2,190
32.	260261	ГБУЗ СК "Железноводская городская больница"	0,910
33.	260262	ГБУЗ СК "Георгиевская районная больница"	0,634

IV. Методика оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций

14. Методика оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, финансирование которых осуществляется по , а также порядок осуществления им выплат стимулирующего характера за достижение соответствующих показателей разработана в целях повышения мотивации медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по к достижению установленных целевых значений показателей и осуществления им выплат стимулирующего характера за достижение соответствующих показателей.

15. Оценка показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, имеющих прикрепленных лиц, финансирование которых осуществляется по (далее - показатель результативности деятельности медицинских организаций), осуществляется ежеквартально с нарастающим итогом за все месяцы квартала по каждой медицинской организации.

16. Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, финансирование которых осуществляется по , а также критерии их оценки приведены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, финансирование которых осуществляется по

N стр.	Наименование показателя	Единица измерения	Целевое значение показателя	Критерий оценки
	1	2	3	4
1.	Выполнение плановых объемов предоставляемой медицинской помощи (посещения, оплата которых осуществляется по ПдНФ)	%	90 - 100	менее 90% - 0 баллов, 90 - 100% - 40 баллов, более 100% - 0 баллов
	Выполнение плановых объемов предоставляемой медицинской помощи (обращения, оплата которых осуществляется по ПдНФ)	%	90 - 100	менее 90% - 0 баллов, 90 - 100% - 40 баллов, более 100% - 0 баллов
2.	Доля экстренных госпитализаций от общего количества госпитализаций прикрепившихся застрахованных лиц (за исключением диагнозов, связанных с внешними причинами заболеваемости и инфекционными заболеваниями)	%	45	более 45% - 0 баллов, 45% и менее - 10 баллов
3.	Частота вызовов скорой медицинской помощи прикрепленному населению (за исключением диагнозов, связанных с внешними причинами заболеваемости и инфекционными заболеваниями)	Ед. на 10 тысяч прикрепленного населения	200	более 200 - 0 баллов, 200 и менее - 10 баллов

17. Оценка выполнения каждого показателя результативности деятельности медицинских организаций осуществляется по балльной системе. Суммарное количество баллов по оцениваемым критериям для медицинской организации определяется по формуле:

, где

- выполнение плановых объемов предоставляемой медицинской помощи, оплата которых осуществляется по (посещения) в баллах для каждой медицинской организации;

- выполнение плановых объемов предоставляемой медицинской помощи, оплата которых осуществляется по (обращения) в баллах для каждой медицинской организации;

- доля экстренных госпитализаций от общего количества госпитализаций прикрепившихся застрахованных лиц (за исключением диагнозов, связанных с внешними причинами заболеваемости и инфекционными заболеваниями) в баллах для каждой медицинской организации;

- частота вызовов скорой медицинской помощи прикрепленному населению (за исключением диагнозов, связанных с внешними причинами заболеваемости и инфекционными заболеваниями) в баллах для каждой медицинской организации.

18. Осуществление выплат стимулирующего характера медицинской организации проводят при достижении не менее 90 баллов. При меньшем значении показателя медицинская организация не может претендовать на получение выплат стимулирующего характера и не включается в расчет размера выплат стимулирующего характера медицинской организации.

19. Источником финансового обеспечения выплат стимулирующего характера медицинским организациям в случае достижения ими целевых значений показателей результативности, являются средства в размере 15 млн рублей, не включенные в расчет .

20. Размер выплат стимулирующего характера медицинской организации () определяется по формуле:

, где

- средняя стоимость выплаты стимулирующего характера на прикрепившееся застрахованное лицо, которая определяется по формуле:

, где

- квартальная сумма средств, предназначенных для выплат стимулирующего характера, которая определяется по формуле:

, где

- годовой объем средств, предназначенных для выплат стимулирующего характера;

- количество кварталов в году, за которые осуществляются выплаты стимулирующего характера ();

- численность прикрепившихся застрахованных лиц по состоянию на 1 число первого месяца расчетного квартала медицинских организаций, участвующих в выплатах стимулирующего характера;

- поправочный коэффициент, который определяется по формуле:

, где

- среднее количество баллов по медицинским организациям, участвующим в выплатах стимулирующего характера, которое определяется по формуле:

, где

- количество медицинских организаций, участвующих в выплатах стимулирующего характера.

Окончательный размер выплат определяется пропорционально квартальному объему средств, предназначенному для выплат стимулирующего характера медицинским организациям.

21. Доля страховой медицинской организации для финансирования выплат стимулирующего характера медицинским организациям, участвующим в выплатах стимулирующего характера (), определяется по формуле:

, где

- численность прикрепившегося населения, застрахованного страховой медицинской организацией.

22. Расчет выплат стимулирующего характера утверждается решением Комиссии и доводится до сведения медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

23. Выплаты стимулирующего характера производятся страховыми медицинскими организациями на основании предъявленных медицинскими организациями счетов в сроки, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

24. Если в отчетном квартале ни одна медицинская организация не достигла 90 баллов при оценке целевых значений показателей результативности деятельности медицинской организации, то сумма средств, предназначенных для выплат стимулирующего характера в соответствующем квартале, Комиссией распределяется для финансового обеспечения объемов медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС.