Приложение 27. Особенности оплаты и применения тарифов отдельных случаев оказания медицинской помощи

Информация об изменениях:

Соглашение дополнено приложением 27. - Изменения в Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края на 2021 год от 1 февраля 2021 г. N 1 (приняты Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (протокол 1 февраля 2021 г. N 2))

Приложение 27

к тарифному соглашению в сфере

обязательного медицинского страхования

на территории Ставропольского края

от 30 декабря 2020 года

Особенности
оплаты и применения тарифов отдельных случаев оказания медицинской помощи

С изменениями и дополнениями от:

31 мая, 30 июля, 23 августа 2021 г.

Информация об изменениях:

Пункт 1 изменен с 23 августа 2021 г. - Изменения в Тарифное соглашение в сфере ОМС на территории Ставропольского края на 2021 год от 23 августа 2021 г. N 10 (приняты Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае (протокол 23 августа 2021 г. N 12))

Изменения распространяются на отношения в сфере ОМС на территории Ставропольского края с 1 августа 2021 г.

См. предыдущую редакцию

1. Принципы оплаты медицинской помощи

Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и перераспределяет в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц в пределах и на основе установленных территориальной программой ОМС объемов предоставления медицинской помощи. В целях распределения объемов учитываются информация и предложения участников ОМС, в том числе медицинских организаций, сформированные посредством единого информационного ресурса, организованного фондом, а также результаты оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях определения возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи.

Для обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС медицинские организации самостоятельно регулируют выполнение плановых объемов медицинской помощи, в том числе способом установления очередности оказания плановой медицинской помощи с соблюдением условий оказания медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, и длительности ожидания плановой медицинской помощи, установленной Территориальной программой.

Регламент информационного взаимодействия при расчетах за медицинскую помощь по ОМС, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края, утверждается фондом.

2. Особенности применения ФДПн и нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

При оплате медицинской помощи по тарифу ФДПн и нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации в реестры счетов на оплату медицинской помощи ОМС в обязательном порядке включаются все единицы объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по установленным тарифам.

Информация об оказанной в амбулаторных условиях медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется по ФДПн и нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации, формируется и предоставляется плательщику отдельным реестром счетов.

До момента реализации застрахованным лицом права на выбор медицинской организации и врача (фельдшера), оказывающего первичную медико-санитарную помощь, прикрепившимися для обслуживания считаются застрахованные лица, проживающие на обслуживаемом участке и находящиеся на медицинском обслуживании врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или фельдшером.

Медицинские организации ежемесячно предоставляют в страховые медицинские организации (в сроки согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС) сведения о застрахованных лицах, подавших в течение отчетного месяца заявления о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, а также о прикрепленных на основании информации о месте фактического проживания в отчетном месяце для получения первичной медико-санитарной помощи застрахованных лицах.

3. Особенности применения тарифов посещения, обращения при оплате первичной медико-санитарной помощи

При одновременном оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по поводу различных заболеваний (состояний) врачами разных специальностей формируются два и более случая оказания медицинской помощи.

Случай лечения заболевания считается завершенным при наступлении клинического исхода (улучшение, выздоровление) и (или) организационного исхода (прекращение оказания медицинской помощи по причине госпитализации, в том числе в стационар дневного пребывания, перевод в другую медицинскую организацию, отказ от получения медицинской помощи, в том числе неявка пациента, прекращение наблюдения, вне зависимости от формы лечения).

При продолжении начатого ранее лечения в другой медицинской организации или направлении на консультацию, обследование в другую медицинскую организацию, а также при диагностическом или восстановительном лечении в другой медицинской организации, к оплате предъявляются фактически выполненные объемы медицинской помощи каждой медицинской организации по соответствующим тарифам.

При расчетах за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях как законченный случай оказания медицинской помощи по тарифу посещения оплачиваются следующие случаи однократного оказания медицинской помощи:

посещения пациентом медицинской организации в связи с заболеванием или с иной целью, кроме случаев выполнения пациенту хирургического вмешательства;

посещения пациентом медицинской организации, в связи с отказом пациента от дальнейшего лечения, в том числе в связи неявкой на повторный прием или по иным независящим от медицинской организации причинам при выполнении хирургического вмешательства;

посещения при наблюдении здоровых детей первого года жизни;

выполнения диспансерного наблюдения беременных женщин;

посещения при диспансерном наблюдении (включая необходимые диагностические исследования);

посещения по поводу проведения прививок в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, иными нормативными документами (финансовое обеспечение приобретения иммунобиологических препаратов предоставляется за счет средств соответствующих бюджетов в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Посещение среднего медицинского персонала подлежит оплате в случае ведения самостоятельного приема с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного.

Два и более посещения в один день к врачу (специалисту со средним медицинским образованием, ведущему самостоятельный прием) одной специальности (профиля) в одной медицинской организации предъявляются к оплате в случаях как одно посещение, кроме посещений к врачам центров здоровья или повторных посещений для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, которые предъявляются к оплате по установленному настоящим тарифным соглашением тарифу посещения.

Оплате как посещение не подлежат консультации врачами поликлиник, а также врачами региональных телемедицинских консультативных центров больных, находящихся на лечении в стационарных условиях.

Оплате как однократное посещение не подлежит первое посещение в связи с оказанием медицинской помощи в связи с заболеванием в амбулаторных условиях или на дому, кроме посещений при оказании неотложной медицинской помощи, если случай лечения в связи с заболеванием продолжается.

Посещение при оказании неотложной медицинской помощи подлежит оплате в случае оказания неотложной медицинской помощи врачом терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, выполняющим отдельные функции лечащего врача, врачом (фельдшером) кабинета (отделения) неотложной помощи, врачом травматологом-ортопедом, урологом, урологом-андрологом детским, кардиологом, кардиологом детским, хирургом, хирургом детским, колопроктологом, офтальмологом, оториноларингологом, неврологом и инфекционистом.

Групповое профилактическое консультирование врачами-специалистами пациентов с хронической патологией, состоящих на диспансерном учете по соответствующему заболеванию, предъявляется к оплате по тарифу диспансерного посещения школы здоровья. Посещения, выполненные врачом-специалистом в ходе группового профилактического консультирования в порядке, установленном приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации <1>, подлежат оплате не чаще одного раза в течение календарного года и если сопровождаются записью в первичной медицинской документации.

Количество и набор необходимых диагностических и лечебных услуг, приемов лечащего врача и консультаций врачей-специалистов в обращении определяется с учетом профиля заболевания пациента и его состояния, а также согласно порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, при их отсутствии, в соответствии со сложившейся клинической практикой. При этом обращение включает не менее двух приемов лечащего врача по поводу одного заболевания.

Случай оказания медицинской помощи в связи с заболеванием предъявляется к оплате по установленному настоящим тарифным соглашением тарифу обращения в связи с заболеванием, кроме случаев однократного посещения пациентом медицинской организации.

Посещения, выполненные находящемуся на амбулаторном лечении в медицинской организации пациенту, оплате дополнительно к тарифу обращения не подлежат, кроме посещений к врачам центров здоровья.

Если при оказании первичной медико-санитарной помощи пациент направлен для лечения в амбулаторных условиях к врачу-специалисту, случай оказания медицинской помощи в связи с заболеванием предъявляется к оплате по тарифу обращения в связи с заболеванием согласно специальности врача-специалиста, оказавшего медицинскую помощь, и дополнительно по тарифу однократного посещения направившего врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики или фельдшера.

Если при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в один период времени пациент лечится у нескольких врачей-специалистов по поводу разных, не связанных между собой заболеваний, случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу каждого выполненного обращения в связи с заболеванием согласно специальности врача-специалиста, оказавшего медицинскую помощь. В этом случае обоснованность оказания медицинской помощи в связи с заболеванием в амбулаторных условиях несколькими врачами-специалистами подтверждается результатами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Случай оказания амбулаторной медицинской помощи пациенту при длительно текущем остром заболевании (более одного месяца) исключительно в амбулаторных условиях, при обострении хронического заболевания, диспансерном наблюдении больных хроническими неинфекционными заболеваниями, при диспансерном наблюдении беременных женщин с выявленной патологией как законченный случай оплачивается оказанная за истекший отчетный период медицинская помощь (ежемесячно) по тарифу обращения в связи с заболеванием при наличии двух или более посещений в отчетном месяце.

В случае однократного посещения пациентом медицинской организации в отчетном месяце, а также посещения женщиной медицинской организации при установлении диагноза беременности до постановки на учет оказанная медицинская помощь оплачивается как профилактическое посещение или прочее посещение (в зависимости от цели обращения за медицинской помощью).

Если при оказании амбулаторной медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с кодом Номенклатуры указывается код хирургического вмешательства или коды хирургических вмешательств, если их было несколько.

В число посещений, входящих в обращение в связи с заболеванием, не входят и подлежат оплате по установленным тарифам посещения в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме.

______________________

<1> Оплате подлежат школы здоровья для больных сахарным диабетом, с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и с пульмонологическими заболеваниями, алиментарно-зависимыми заболеваниями организуемые в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 899н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология", от 15.11.2012 N 916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология" и от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, от 15.11.2012 N 920н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология".

Информация об изменениях:

Пункт 4 изменен с 4 августа 2021 г. - Изменения в Тарифное соглашение в сфере ОМС на территории Ставропольского края на 2021 год от 30 июля 2021 г. N 9 (приняты Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае (протокол 30 июня 2021 г. N 11))

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 июля 2021 г.

См. предыдущую редакцию

4. Особенности применения тарифов комплексного посещения при оплате профилактического медицинского осмотра, в том числе в рамках диспансеризации определенных групп населения

Случай оказания медицинской помощи в связи с проведением мероприятий по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью предъявляется к оплате по установленному настоящим тарифным соглашением тарифу комплексного посещения при условии выполнения стандарта законченного случая соответствующей диспансеризации, установленного Министерством здравоохранения Российской Федерации, или ее первого этапа и при необходимости дополнительных консультаций и исследований.

Если по основаниям, установленным порядком проведения соответствующей диспансеризации, ребенку проведены дополнительные консультации и исследования, указанная медицинская помощь предъявляется к оплате по тарифу посещения соответствующего врача-специалиста дополнительно к тарифу комплексного посещения в связи с проведением диспансеризации.

В случае если у медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" или "общей врачебной практике (семейной медицине)", отсутствует лицензия на медицинскую деятельность в части выполнения иных работ (услуг), перечисленных в приказе Министерством здравоохранения Российской Федерации, указанная медицинская организация привлекает для проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью медицинских работников иных медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.

Случай оказания медицинской помощи в связи с проведением профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения предъявляется к оплате по правилам, установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации, с учетом разъяснений Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФОМС:

1) по итогам профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации в случае выполнения в течение календарного года в рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации <2> - по установленной настоящим тарифным соглашением стоимости комплексного посещения;

_________________________

<2> При этом обязательным является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови, которые проводятся в соответствии с приложением 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения".

2) по итогам второго этапа диспансеризации в случае выполнения осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, необходимость проведения которых определена в ходе диспансеризации - по тарифам посещений врачей-специалистов, участвовавших в проведении диспансеризации, и оказанных медицинских услуг.

Единицей учета врачебных осмотров при проведении профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации определенных групп населения, является профилактическое посещение.

Случай оказания медицинской помощи в связи с проведением мероприятий по углублённой диспансеризации граждан, переболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), предъявляется к оплате в соответствии с настоящим тарифным соглашением по тарифу комплексного посещения при условии выполнения стандарта законченного случая, включающего исследования и иные медицинские вмешательства по перечню, который приведён в таблице 7 приложения 11 настоящего тарифного соглашения. К учёту принимаются медицинские услуги, проведённые не ранее 60 дней после выздоровления COVID-19. Недопустимо использование результатов исследований, проведённых во время заболевания COVID-19.

5. Особенности применения тарифов комплексного посещения при оплате мероприятий по профилактическим медицинским осмотрам несовершеннолетних

Случай оказания медицинской помощи в связи с проведением мероприятий по профилактическим медицинским осмотрам несовершеннолетних предъявляется к оплате по установленному настоящим тарифным соглашением тарифу обращения при условии выполнения стандарта законченного случая соответствующего мероприятия, установленного Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В случае если у медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" или "общей врачебной практике (семейной медицине)", отсутствует лицензия на медицинскую деятельность в части выполнения иных работ (услуг), перечисленных в приказе Министерством здравоохранения Российской Федерации, указанная медицинская организация привлекает для проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних медицинских работников иных медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.

6. Особенности применения тарифов медицинской услуги при оплате стоматологической помощи

Законченный случай оказания стоматологической помощи предъявляется к оплате как совокупная стоимость оказанных врачами-стоматологами и зубными врачами пациенту для достижения результата обращения за медицинской помощью стоматологических лечебно-диагностических услуг с указанием в реестре счетов кода выполненного посещения или обращения согласно количеству приемов. При этом необходимо учитывать среднюю кратность УЕТ в одном посещении - 4,2, в одном посещении с профилактической целью - 4,0, в одном обращении в связи с заболеванием - 9,4.

Для оплаты стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, единицей объема следует считать посещение с профилактической и иными целями, а также обращение по поводу заболевания, стоимость которых корректируется с учетом содержащегося в нем количества УЕТ.

Стоматологическая лечебно-диагностическая услуга предъявляется к оплате в случае, если соответствующая медицинская услуга не является составляющей частью оказанной пациенту комплексной медицинской услуги - приема (осмотра, консультации) врача-стоматолога или зубного врача.

При проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС учитывается соблюдение при оказании стоматологической помощи принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за одно посещение или обращение.

7. Особенности оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях для определения показаний к госпитализации пациентов

В случаях оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях персоналом медицинских организаций или их структурных подразделений (приемных отделений дневных стационаров или стационаров) для определения показаний к госпитализации пациентам, не подлежащим госпитализации, медицинская помощь предъявляется к оплате по тарифу посещения в приемном отделении.

Случай оказания медицинской помощи в приемном отделении считается законченным, если пациенту, не подлежащему госпитализации, оказана необходимая медицинская помощь, причины отказа в госпитализации и оказанная медицинская помощь зафиксированы в установленном порядке. При этом минимальным набором медицинских услуг, обосновывающим предъявление случая к оплате, является осмотр дежурным врачом и проведение необходимых для постановки диагноза лабораторно-инструментальных исследований.

8. Особенности оплаты экстренной и неотложной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, персоналом больничных подразделений и подразделений скорой медицинской помощи

Экстренная и неотложная медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях персоналом больничных учреждений или других медицинских организаций, или их соответствующих структурных подразделений, предоставляющих специализированную медицинскую помощь, а также ПСМП при обращении пациента, не нуждающегося в госпитализации, непосредственно на станцию скорой медицинской помощи, предъявляется к оплате по тарифу посещения при оказании неотложной помощи.

9. Особенности применения тарифов при оплате внешних медицинских услуг

Направление пациента для оказания внешних медицинских услуг, для которых настоящим тарифным соглашением предусмотрен тариф диагностической услуги, производится медицинскими организациями - заказчиками на основании направления лечащего врача, оказывающего амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, наличия медицинских показаний при невозможности оказать услугу для достижения результата обращения за медицинской помощью.

Оплата внешних медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями - исполнителями, производится страховыми медицинскими организациями за фактические оказанные внешние медицинские услуги в соответствии с настоящим тарифным соглашением. При этом оплате подлежат случаи оказания медицинских услуг, подтвержденные направлениями медицинских организаций - заказчиков, в пределах объемов, установленных Комиссией.

Для обеспечения достоверности расчетов и контроля объема выполненных внешних услуг медицинские организации - заказчики ежемесячно не позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляют реестры выданных направлений в медицинские организации - исполнители и в страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации и медицинские организации - заказчики ежемесячно осуществляют сверку представленных данных с реестрами счетов на оплату медицинской помощи по ОМС медицинских организаций - исполнителей. Страховые медицинские организации ежеквартально проводят медико-экономический контроль предъявления к оплате случаев оказания внешних медицинских услуг сверх распределенного Комиссией объема медицинской помощи согласно Порядку контроля.

Оплата медицинских услуг, не предусмотренных настоящим тарифным соглашением, или внешних медицинских услуг в объеме, превышающем установленный Комиссией, заказываемых в иных медицинских организациях или клинико-диагностических лабораториях при невозможности их выполнить для достижения результата обращения за медицинской помощью, производится медицинскими организациями согласно заключенным договорам (контрактам) в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, в том числе законодательством о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

10. Особенности применения тарифов медицинской услуги при оплате первичной медико-санитарной помощи

При проведении пациенту методами КТ или МРТ исследования одного органа или одной группы органов в случае необходимости продолжения исследования с усилением, услуга предъявляется к оплате как одно исследование по тарифу медицинской услуги, установленному для соответствующего исследования с усилением.

В случае проведения пациенту методами КТ или МРТ исследования одновременно нескольких органов (двух и более), принадлежащих к одной группе исследуемых органов, услуга предъявляется к оплате как одно исследование по тарифу медицинской услуги, установленному для исследуемой группы органов.

При проведении пациенту прижизненного патолого-анатомического исследования в амбулаторных условиях макро- и микроскопических изменении фрагментов тканей, органов используются следующие критерии учета:

при вырезке, проводке и микротомии - по числу объектов (объектом является один тканевой образец, залитый в один парафиновый или замороженный блок) с последующим описанием материала в соответствии с необходимыми требованиями;

при окраске микропрепаратов (постановке реакции, определении) - по числу объектов, обработанных одной окраской (реакцией, определением) с последующим описанием материала в соответствии с необходимыми требованиями;

при пересмотре - описание представленного из одной зоны интереса биопсийного (операционного и диагностического) материала вне зависимости от объема и количества.

11. Особенности применения тарифов КСГ при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

Случай оказания первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, и специализированной медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу КСГ, а в установленных пунктом 14 приложения 27 к настоящему тарифному соглашению случаях - в доле, определенной настоящим тарифным соглашением. В случае, установленном пунктом 18 приложения 27 к настоящему тарифному соглашению, стоимость случая оказания медицинской помощи формируется с учетом стоимости выполненных услуг диализа.

При соблюдении установленных Территориальной программой и настоящим тарифным соглашением требований к объему предоставляемой медицинской помощи, модели пациента, виду и методу лечения случай оказания специализированной медицинской помощи предъявляется к оплате по правилам, установленным пунктом 12 приложения 27 к настоящему тарифному соглашению.

Законченный случай оказания первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, и специализированной медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу КСГ при условии достижения клинического результата обращения за медицинской помощью.

В случае не достижения клинического результата обращения за медицинской помощью прерванный случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате в порядке, установленном пунктом 14 приложения 27 к настоящему тарифному соглашению.

При этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указываются коды выполненных медицинских услуг согласно Номенклатуре.

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое или из одной медицинской организации в другую случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате согласно нижеуказанным правилам:

если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания или состояние относятся к одному классу МКБ 10, оказанная медицинская помощь предъявляется к оплате как один случай оказания медицинской помощи по тарифу КСГ с наибольшим размером оплаты;

если перевод производится в пределах одной медицинской организации и сопровождается изменением условий оказания медицинской помощи (перевод из стационара в дневной стационар), а заболевания или состояние относятся к одному классу МКБ 10, оказанная медицинская помощь предъявляется к оплате как один случай оказания медицинской помощи по тарифу КСГ условий, в которых преимущественно (по длительности фактического пребывания) оказывалась медицинская помощь;

если перевод производится из одной медицинской организации в другую, а заболевания или состояние относятся к одному классу МКБ 10, оказанная в медицинской организации, направившей пациента для продолжения лечения в другую медицинскую организацию, медицинская помощь предъявляется к оплате в порядке, установленном пунктом 14 приложения 27 к настоящему тарифному соглашению для оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи.

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое (в том числе из круглосуточного стационара в дневной) или из одной медицинской организации в другую, кроме указанных в настоящем пункте случаев, оба случая лечения заболевания подлежат оплате по тарифам соответствующих КСГ, если перевод обусловлен нижеследующим:

возникновением нового заболевания или состояния, входящим в другой класс МКБ 10 и не являющимся следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания;

оказанием специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в связи с лечением пациента после оказания ему ВМП при наличии медицинских показаний;

оказанием медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара после завершения лечения по поводу заболевания для проведения медицинской реабилитации;

оказанием медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения одного случая оказания медицинской помощи;

оказанием этапного хирургического лечения при злокачественных новообразованиях, не предусматривающего выписку пациента из стационара.

При оказании первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, и специализированной медицинской помощи в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ 10, случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифам двух КСГ в следующих случаях:

проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;

дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности или в отделение сестринского ухода в течение 6 дней и более (за исключением случаев, представленных в Методических рекомендациях) с последующим родоразрешением;

проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания.

Если при оказании первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, и специализированной медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство или применена другая медицинская технология, являющаяся основным классификационным критерием отнесения случая оказания медицинской помощи к соответствующей КСГ, оказанная медицинская помощь предъявляется к оплате по тарифу хирургической или комбинированной КСГ.

Отнесение случая лечения к КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры и правилами группировки КСГ, при этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указывается код хирургического вмешательства или иной примененной медицинской технологии согласно Номенклатуре.

Если в течение одного случая оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара пациенту было выполнено несколько хирургических вмешательств (медицинских технологий), случай оказания медицинской помощи предъявляется на оплату по тарифу хирургической КСГ большей стоимости - тарифу КСГ, которая имеет более высокий КфЗКСГ. При этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указываются коды всех выполненных пациенту хирургических вмешательств и примененных при лечении медицинских технологий согласно Номенклатуре.

В случаях, предусмотренных правилами группировки КСГ, отнесение хирургического случая оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара к той или иной КСГ осуществляется с учетом дополнительных критериев группировки: клинического и (или) сопутствующих диагнозов, осложнения заболевания, пола и возраста пациента, длительности лечения, а также оценки состояния пациента по шкалам, примененной схемы лечения, МНН лекарственного препарата или количества дней проведения лучевой терапии, длительности непрерывного проведения искусственной вентиляции легких (комбинированная группа КСГ). При этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указывается код хирургического вмешательства или иной примененной медицинской технологии согласно Номенклатуре.

Если при оказании медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство или не применялась другая медицинская технология, являющаяся основным классификационным критерием отнесения случая оказания медицинской помощи к соответствующей КСГ, случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу терапевтической КСГ, а случаях, предусмотренных правилами группировки КСГ - по тарифу соответствующей комбинированной КСГ.

Отнесение случая лечения к КСГ осуществляется по правилам группировки КСГ в соответствии с кодом клинического диагноза согласно МКБ 10, при этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указывается код МКБ 10, а также код МКБ 10 сопутствующих и других, предусмотренных форматом электронного файла реестра счетов, диагнозов при наличии таковых, а также код МКБ 10 диагноза при выписке в случае, если имело место изменение условий оказания медицинской помощи.

В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, но тариф хирургической КСГ, к которой подлежит отнесению случай лечения согласно настоящей части, меньше тарифа терапевтической КСГ, к которой его можно было бы отнести в соответствии с кодом МКБ 10, случай предъявляется к оплате по тарифу терапевтической КСГ (при отсутствии подлежащей применению согласно правилам группировки КСГ комбинированной КСГ). В этом случае в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указывается код хирургического вмешательства согласно Номенклатуре.

Вышеуказанное правило отнесения случая к КСГ большей стоимости не применяется для указанных в приложении 30 настоящего тарифного соглашения комбинаций терапевтических и хирургических КСГ, при которых случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу хирургической КСГ, сформированной согласно оказанной медицинской услуге (основной классификационный критерий).

В случае оказания медицинской помощи пациенту, госпитализированному для введения лекарственных препаратов, приобретаемых за счет иных кроме ОМС средств, такой случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу КСГ "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения" с указанием в качестве основного классификационного критерия кода МКБ 10 Z51 "Другие виды медицинской помощи".

При наличии у пациента сопутствующего заболевания, опасных для жизни состояний, осложнений основного заболевания, тяжести состояния пациента, создания в отдельных случаях по медицинским показаниям особых условий наблюдения за пациентом (развертывание индивидуального поста по медицинским показаниям, предоставление спального места и питания, при совместном нахождении с ребенком одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя и т.п.), при проведении пациенту сочетанных хирургических вмешательств; проведении однотипных операций на парных органах; проведении первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации; проведении антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, а также с учетом сложности лечения пациента, связанной с возрастом или иными причинами случай оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара предъявляется к оплате с применением КСЛП, если по этим основаниям настоящим тарифным соглашением установлено его применение.

КСЛП применяется при наличии достаточных оснований и объективных причин изменения (увеличения или уменьшения) стоимости оказанной пациенту медицинской помощи в стационарных условиях, отдельных КСЛП - при наличии оснований, установленных настоящим тарифным соглашением. При этом КСЛП в связи с сопутствующим заболеванием применяется, если указанный сопутствующий диагноз не учтен правилами группировки КСГ и в соответствии со стандартом медицинской помощи проводилось лечение сочетанной патологии, требующей активных лечебно-диагностических мероприятий, не предусмотренных стандартом медицинской помощи при основном заболевании.

Обоснованность применения КСЛП подтверждается результатами контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи, кроме КСЛП, применяемых в связи с предоставлением спального места и питания законному представителю ребенка до достижения им возраста 4 лет, а также после достижения им возраста 4 лет при наличии медицинских показаний.

Оплата случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей по КСГ, перечисленным в таблицах 1 и 2 приложения 31 к настоящему тарифному соглашению, осуществляется по сочетанию кода МКБ 10 (коды C81 - C96, D45 - D47), кода длительности госпитализации, а также, при наличии, кода международного непатентованного наименования или анатомо-терапевтическо-химической классификации группы применяемых лекарственных препаратов.

Случай оказания медицинской помощи при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей с длительностью госпитализации более 30 дней, предъявляется к оплате ежемесячно, начиная с 30 дня от даты госпитализации. При этом, отнесение случая лечения к КСГ осуществляется на основании критериев за период, для которого формируется счет и реестр счетов.

Если между последовательными госпитализациями при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей перерыв составляет 1 день и более, то к оплате предъявляются оба случая оказания медицинской помощи. При этом, не допускаются:

предъявление к оплате нескольких случаев в течение 30 дней, если перерыв между госпитализациями составлял менее одного дня (дата начала следующей госпитализации следовала сразу за датой выписки после предыдущей госпитализации);

сочетание в рамках одного случая госпитализации и (или) одного периода лечения оплата по тарифам КСГ и ВМП.

Случай оказания медицинской помощи с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непроходимость и др.), в результате которого выявлено злокачественное новообразование, относится к КСГ и оплачивается в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учета кода диагноза злокачественного новообразования.

12. Особенности применения тарифов при оплате специализированной медицинской помощи в стационарных условиях

Расходы на медицинскую помощь, оказываемую в реанимационных отделениях медицинских организаций (палатах интенсивной терапии), входят в общий объем предоставляемой по соответствующему профилю медицинской помощи, которая компенсируется по тарифу КСГ.

Случай оказания ВМП предъявляется к оплате по нормативу финансовых затрат на единицу объема предоставления ВМП, определенному Территориальной программой, при соответствии кода клинического диагноза согласно МКБ 10, модели пациента, вида лечения и метода лечения параметрам, определенным Территориальной программой, независимо от средней длительности лечения и исхода заболевания. При этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указывается