Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 1

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 24 февраля 2022 года N 262-пр

Форма

Министерство образования ________________________ Ставропольского края ________________________ (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

__________________________________________________________

       (для юридического лица указывается полное и (в случае,

        если имеется) сокращенное наименование, в том числе

           фирменное наименование соискателя лицензии;

         для индивидуального предпринимателя - фамилия,

           имя и (в случае, если имеется) отчество

               индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

_________________________________________________________

     (для юридического лица указывается организационно-правовая

                          форма соискателя лицензии)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

__________________________________________________________

        (для индивидуального предпринимателя указывается серия,

      номер паспорта, дата выдачи, код подразделения, кем выдан)

Адрес места нахождения соискателя лицензии:

___________________________________________________________

           (для юридического лица указывается адрес места

        нахождения соискателя лицензии; для индивидуального

     предпринимателя - адрес его места жительства (наименование

       субъекта Российской Федерации, района, города, иного

      населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры))

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

__________________________________________________________

         (указываются адреса (адрес) мест (места) осуществления

       образовательной деятельности, которую намерен осуществлять

          соискатель лицензии, и (или) другие данные, которые

            позволяют идентифицировать место осуществления

         образовательной деятельности и которые указываются

          при необходимости в дополнение к почтовому адресу

             либо вместо него при его отсутствии)

Основной государственный регистрационный номер ____________________________________________________________

  (для юридического лица указывается ОГРН, для индивидуального

                      предпринимателя - ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

__________________________________________________________

      (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи

         документа о внесении записи о юридическом лице/

     индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

          юридических лиц/Единый государственный реестр

    индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места

         нахождения органа, осуществившего государственную

    регистрацию юридического лица / индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________

                                (указывается ИНН юридического лица/

                                 индивидуального предпринимателя)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

__________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

         в налоговом органе, наименование налогового органа)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору оставляет и заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Полное и (при наличии) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии <1>

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии

__________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

__________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

     в налоговом органе, наименование налогового органа)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору оставляет и заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Номер телефона соискателя лицензии _________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ___________________

Адрес официального сайта в сети "Интернет" ____________________

Номер телефона филиала соискателя лицензии __________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _________

В случае, если по результатам оценки соответствия лицензионным требованиям, предъявляемым к соискателю лицензии на осуществление образовательной деятельности (далее соответственно - оценка, лицензия), выявлено несоответствие лицензионным требованиям, прошу предоставить лицензию на те виды образовательных услуг, в отношении которых подтверждено соответствие в ходе оценки (часть 1.2 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"):

да/нет _______________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме: да/нет _______________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________________________________

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в ведомственных информационных системах с соблюдением требований закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

_______________________________________

       (подпись индивидуального предпринимателя)

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_________________ _____________ ____________________________

(наименование должности   (подпись)      фамилия, имя и (в случае,

руководителя соискателя                    (если имеется) отчество

лицензии или иного лица,                    руководителя соискателя

    имеющего право                        лицензии или иного лица,

  действовать от имени                   имеющего право действовать

соискателя лицензии)                   от имени соискателя лицензии)

М.П.

_______________________

<1> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.