Приложение 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 24 февраля 2022 года N 262-пр

Форма

Министерство образования ________________________ Ставропольского края ________________________ (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Прошу внести изменение(я) в реестр лицензий в связи с <1>

__________________________________________________________

__________________________________________________________

           (указывается основание (основания) для внесения

                     изменений в реестр лицензий)

Лицензия на осуществление образовательной деятельности от "__" _______________________ 20___ г.,

  (указывается дата

предоставления лицензии)

регистрационный N ___________________________, выданная

                       (указывается регистрационный

                              номер лицензии)

__________________________________________________________

           (указывается наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________

        (для юридического лица указывается полное и (в случае,

          если имеется) сокращенное наименование, в том числе

             фирменное наименование соискателя лицензии;

         для индивидуального предпринимателя - фамилия,

          имя и (в случае, если имеется) отчество

             индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата:

________________________________________________________

    (для юридического лица указывается организационно-правовая

                форма в соответствии с Уставом)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

__________________________________________________________

        (для индивидуального предпринимателя указывается серия,

     номер паспорта, дата выдачи, код подразделения, кем выдан)

Адрес места нахождения лицензиата:

__________________________________________________________

      (для юридического лица указывается адрес места нахождения

         лицензиата; для индивидуального предпринимателя -

       адрес его места жительства (наименование субъекта

  Российской Федерации, района, города, иного населенного

           пункта, улицы, номера дома, квартиры))

Адрес (адреса) места осуществления образовательной деятельности:

__________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность:

________________________________________________________

       (заполняется в случае намерения лицензиата осуществлять

     лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления,

               не указанному в реестре лицензий)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность:

__________________________________________________________

    (заполняется в случае прекращения деятельности в одном месте

     или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых

    содержатся в реестре лицензий, с указанием даты прекращения

                    образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер __________________________________________________________

(для юридического лица указывается ОГРН, для индивидуального

                  предпринимателя - ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

__________________________________________________________

       (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи

        документа о внесении записи о юридическом лице/

   индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

          юридических лиц / Единый государственный реестр

    индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места

      нахождения органа, осуществившего государственную

     регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________________________________

(указывается ИНН юридического лица/индивидуального предпринимателя)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________

         (указываются код причины и дата постановки на учет

соискателя лицензии в налоговом органе, наименование налогового органа)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору оставляет и заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности (далее - СЭЗ) (заявитель заполняет раздел по количеству действующих СЭЗ):

N п/п	Номер заключения	Дата выдачи заключения	Типографский номер бланка	Фактический адрес (местоположение) объекта	Наименование органа (организации), выдавшего заключение
1	2	3	4	5	6
1.
2.
...

Полное и (при наличии) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <2>

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) филиал лицензиата намерен

осуществлять образовательную деятельность:

___________________________________________________________

        (заполняется в случае намерения лицензиата осуществлять

      лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления,

                 не указанному в реестре лицензий)

Адрес (адреса), по которому (которым) филиалом лицензиата прекращена образовательная деятельность:

__________________________________________________________

     (заполняется в случае прекращения деятельности в одном месте

     или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых

   содержатся в реестре лицензий, с указанием даты прекращения

                    образовательной деятельности)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

__________________________________________________________

         (указываются код причины и дата постановки на учет

соискателя лицензии в налоговом органе, наименование налогового органа)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору оставляет и заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности (далее - СЭЗ) (заявитель заполняет раздел по количеству действующих СЭЗ):

N п/п	Номер заключения	Дата выдачи заключения	Типографский номер бланка	Фактический адрес (местоположение) объекта	Наименование органа (организации), выдавшего заключение
1	2	3	4	5	6
1.
2.
...

Номер телефона лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________

Адрес официального сайта в сети "Интернет" _________________

Номер телефона филиала лицензиата _______________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________

Прошу направлять информацию по вопросам

лицензирования в электронной форме: да/нет _________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _______________________________

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в ведомственных информационных системах с соблюдением требований закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

_______________________________________

        подпись индивидуального предпринимателя

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

_________________ _____________ ____________________________

(наименование должности   (подпись)      фамилия, имя и (в случае,

руководителя соискателя                    (если имеется) отчество

лицензии или иного лица,                    руководителя соискателя

    имеющего право                        лицензии или иного лица,

  действовать от имени                   имеющего право действовать

соискателя лицензии)                   от имени соискателя лицензии)

М.П.

--------------------------------

<1> Лицензиат по выбору указывает основание для внесения изменений в реестр лицензий:

1) реорганизация юридического лица в форме преобразования, слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

2) изменение наименования лицензиата;

3) изменение наименования филиала лицензиата (в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о наименовании филиала лицензиата);

4) изменение адреса места нахождения лицензиата;

5) изменение адреса места нахождения филиала лицензиата (в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата);

6) изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

7) изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

8) изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

9) изменение места (мест) осуществления образовательной деятельности (при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий);

10) изменение места (мест) осуществления образовательной деятельности (в случае прекращения деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий);

11) намерение лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

12) изменение наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";

13) намерение лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий.

<2> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.