Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия лицам, сопровождающим инвалидов или больных детей

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 31 октября 2012 г. N 272 настоящий Порядок дополнен приложением 1

Приложение 1

к Порядку

предоставления дополнительных

мер социальной поддержки лиц,

сопровождающих инвалидов

или больных детей, направленных

в федеральные учреждения здравоохранения

В Управление труда, социальной защиты

и работы с населением в районах города

администрации города Ставрополя

Заявление N_____ от_________
о назначении единовременного пособия лицам, сопровождающим инвалидов или больных детей

Я, _______________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в г. Ставрополе по адресу:______________________________________________________

_________________________________________тел. ___________

     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, его заменяющий	дата рождения
	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие на сопровождение инвалида (больного ребенка) _________________________________________

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты единовременного пособия. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие в

______________________________________________________________

           (номер счета и отделения кредитного

              учреждения или организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"____"___________20__ года _________________________

                        (подпись заявителя)