Приложение 2. Заявление о продлении ЕДВ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и занятости населения Ставропольского края от 10 января 2012 г. N 1 настоящее приложение дополнено приложением 2

Приложение 2

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячной денежной выплаты супруге (супругу),

не вступившей (не вступившему) в повторный брак,

а также родителям ветерана боевых действий

из числа военнослужащих и лиц, указанных

в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона

"О ветеранах", погибшего при исполнении обязанностей

военной службы, утвержденному приказом

министерства социального развития и занятости

населения Ставропольского края

от 30 июня 2010 г. N 125, в редакции

приказа от 10 января 2012 г. N 1

                  В ___________________________________________

                   (наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

                  _____________________________________________

                  _____________________________________________

Заявление
о продлении ЕДВ

Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ___ ______________________________ ___________ г., паспорт гражданина Российской Федерации: серия ________________________________ N__________________________________ дата выдачи: ___ ___________________ ___________ г. кем выдан: ______________________________,

номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании

-

-

-

,

адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ___________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): ____________

контактный телефон ____________, e-mail: _________________ (если есть).

Прошу продлить мне ежемесячную денежную выплату, устанавливаемую супруге (супругу), не вступившей (не вступившему) в повторный брак, а также родителям ветерана боевых действий из числа военнослужащих и лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах", погибшего при исполнении обязанностей военной службы (далее - ЕДВ).

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, установлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельств.

Решение прошу направить мне	Место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания или фактического проживания)
электронной почтой, указанной в заявлении
прошу не направлять, а сообщить по телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления	Подпись заявителя
_____ ________________ 20___________.	_______________

Я, ___________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество специалиста,

            ответственного за прием документов)

специалист ____________________________________________________,

                        (управление или МФЦ)

паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов __________