Приложение N 6. Заключение о выдаче разрешения на раздельное проживание опекуна (попечителя) и его несовершеннолетнего подопечного

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Принятие решения о возможности

раздельного проживания опекуна (попечителя)

с подопечным в соответствии со статьей 36

Гражданского кодекса Российской Федерации"

Бланк органа опеки и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности/невозможности на раздельное проживание опекуна (попечителя) и его несовершеннолетнего подопечного

Ф.И.О. опекуна (попечителя) (полностью)

_________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ____________________________

_________________________________________________________

Ф.И.О. подопечного (полностью) ______________________________

Дата рождения: ___________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ____________________________

_________________________________________________________

Причина раздельного

проживания ______________________________________________

_________________________________________________________

Условия проживания подопечного (краткое описание, удовлетворительные/неудовлетворительные) _______________________

_________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности раздельного

проживания ______________________________________________

_________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя (ей))

________________________ (должность, Ф.И.О.)

_____________________________ (дата, подпись)

М.П. ___________________________________________________