Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 4

к приказу

министерства образования

и молодежной политики

Ставропольского края

от 1 апреля 2014 г. N 219-пр

Министерство образования и молодежной политики Ставропольского края

_____________________________________

                    наименование лицензирующего органа

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности

В соответствии с требованиями пункта 14 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляю о прекращении образовательной деятельности

с "______" _______________ 20 _____ г.

     (указывается дата фактического прекращения

     лицензируемого вида деятельности)

Прошу принять решение о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности от "____" _________ 20 ___ г.,

регистрационный N ____________, серия ________________,

номер бланка _____________________________________,

     (указываются реквизиты лицензии на осуществление

      образовательной деятельности)

выданной ______________________________________________________

(указывается наименование лицензирующего органа)

_______________________________________________________________

     (для юридического лица указывается полное и (при наличии)

      сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

      лицензиата; для индивидуального предпринимателя указывается

      фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального

      предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер ____________________

                        (для юридического лица указывается ОГРН,

                         для индивидуального предпринимателя ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

                                 (указывается ИНН юридического лица/

                                  индивидуального предпринимателя)

Адрес местонахождения лицензиата: ________________________________

                                 (для юридического лица указывается

_______________________________________________________________

     адрес местонахождения лицензиата в соответствии с Уставом;

_______________________________________________________________

     для индивидуального предпринимателя - адрес его места

     жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района,

     города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

     квартиры))

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________________

Прошу направить уведомление о прекращении действия лицензии в электронной форме: да/нет ____________________________________________

Дата заполнения "_____" ____________ 20 ___ г.

________________________ ___________ ________________________

     (наименование должности  (подпись) (фамилия, имя и (при наличии)

     руководителя организации            отчество руководителя

     осуществляющей                      организации осуществляющей

     образовательную                     образовательную деятельность

     деятельность)                       /фамилия, имя и (при

                                         наличии) отчество

                                         индивидуального

                                         предпринимателя)

М.П.