Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

к приказу

министерства образования

и молодежной политики

Ставропольского края

от 1 апреля 2014 г. N 219-пр

Министерство образования и молодежной политики Ставропольского края

____________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить заверенную копию лицензии и (или) приложения к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "___" _______ 20 __ г., регистрационный N ________, серия ___________,

номер бланка ______________________________________,

    (указываются реквизиты лицензии на осуществление

     образовательной деятельности)

выданной_______________________________________________________

             (указывается наименование лицензирующего органа)

_______________________________________________________________

     (для юридического лица указывается полное и (при наличии)

      сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

      лицензиата; для индивидуального предпринимателя указывается

      фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального

      предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер ____________________

                        (для юридического лица указывается ОГРН,

                         для индивидуального предпринимателя ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________________________________________

_______________________________________________________________

     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа

      о внесении записи о юридическом лице/индивидуальном

      предпринимателе в Единый государственный реестр юридических

      лиц/Единый государственный реестр индивидуальных

      предпринимателей, наименование и адрес местонахождения органа,

      осуществившего государственную регистрацию юридического лица/

      индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

                                (указывается ИНН юридического лица/

                                   индивидуального предпринимателя)

Адрес местонахождения лицензиата: ________________________________

______________________________________________________________

     (для юридического лица указывается адрес местонахождения

      лицензиата в соответствии с Уставом; для индивидуального

      предпринимателя - адрес его места жительства (наименование

      субъекта Российской Федерации, района, города, иного

      населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры))

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________________

Прошу направить копию лицензии в форме

электронного документа: да/нет ____________________________________

Дата заполнения "___" _________ 20 __ г.

________________________ ___________ ________________________

     (наименование должности  (подпись) (фамилия, имя и (при наличии)

     руководителя организации            отчество руководителя

     осуществляющей                      организации осуществляющей

     образовательную                     образовательную деятельность

     деятельность)                       /фамилия, имя и (при

                                         наличии) отчество

                                         индивидуального

                                         предпринимателя)

М.П.