Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2

к приказу

министерства образования

и молодежной политики

Ставропольского края

от 1 апреля 2014 г. N 219-пр

Министерство образования и молодежной политики Ставропольского края

_____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию и (или) приложения N ____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "_____" _________ 20 __ г., регистрационный N ________, серия ___________, номер бланка ______________,

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

    деятельности)

выданную ______________________________________________________

(указывается наименование лицензирующего органа)

______________________________________________________________

     (для юридического лица указывается полное и (при наличии)

     сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

     лицензиата; для индивидуального предпринимателя указывается

     фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального

     предпринимателя)

в связи с <1> __________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии)

Организационно-правовая форма лицензиата: ________________________

______________________________________________________________

     (для юридического лица указывается организационно-правовая

      форма в соответствии с Уставом)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина: _____________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

     (для индивидуального предпринимателя указывается серия, номер

      паспорта, дата выдачи, код подразделения, кем выдан)

Адрес местонахождения лицензиата:________________________________

______________________________________________________________

     (для юридического лица указывается адрес местонахождения

      лицензиата в соответствии с Уставом; для индивидуального

      предпринимателя - адрес его места жительства (наименование

      субъекта Российской Федерации, района, города, иного

      населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры))

Адрес (адреса) места осуществления образовательной деятельности:____

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность: __________________________________

_____________________________________________________________

     (заполняется в случае изменения адреса (адресов) места (мест)

      осуществления образовательной деятельности)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность: ___________________________________

______________________________________________________________

     (заполняется в случае прекращения осуществления образовательной

      деятельности по адресу (адресам), указанным в лицензии, с

      указанием даты прекращения образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер ___________________

______________________________________________________________

     (для юридического лица указывается ОГРН, для индивидуального

      предпринимателя - ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ___________________________________________________

______________________________________________________________

    (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа

     о внесении записи о юридическом лице/индивидуальном

     предпринимателе в Единый государственный реестр юридических

     лиц/Единый государственный реестр индивидуальных

     предпринимателей, наименование и адрес местонахождения органа,

     осуществившего государственную регистрацию юридического лица/

      индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

                                 (указывается ИНН юридического лица/

                                 индивидуального предпринимателя)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

______________________________________________________________

     (указываются код причины постановки, наименование, серия и

      номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

      лицензиата на учет в налоговом органе)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.
4.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Полное и (при наличии) сокращенное наименование и местонахождение филиала лицензиата <2>

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

филиала лицензиата ______________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) филиал лицензиата намерен осуществлять образовательную деятельность: _____________________________

_______________________________________________________________

     (заполняется в случае изменения адреса (адресов) места (мест)

      осуществления образовательной деятельности)

Адрес (адреса), по которому (которым) филиалом лицензиата прекращена

образовательная деятельность: ___________________________________

_____________________________________________________________

    (заполняется в случае прекращения осуществления образовательной

     деятельности по адресу (адресам), указанным в лицензии, с

     указанием даты прекращения образовательной деятельности)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по

местонахождению филиала _______________________________________

     (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

      налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата

      на учет в налоговом органе)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.
4.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет ________________________________

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в ведомственных информационных системах с соблюдением требований Закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

_______________________________________

        индивидуального предпринимателя

Дата заполнения "___" ________ 20 __ г.

________________________ ___________ __________________________

     (наименование должности  (подпись) (фамилия, имя и (при наличии)

     руководителя организации            отчество руководителя

     осуществляющей                      организации осуществляющей

     образовательную                     образовательную деятельность

     деятельность)                       /фамилия, имя и (при

                                         наличии) отчество

                                         индивидуального

                                         предпринимателя)

М.П.

--------------------------------

<1> Лицензиат по выбору указывает основание переоформления лицензии:

а) изменение наименования лицензиата;

б) реорганизация лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния;

в) изменение адреса местонахождения лицензиата;

г) изменение адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности (при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу, не указанному в лицензии);

д) изменение адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности (при прекращении образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления, указанным в приложении(ях) к лицензии);

е) намерение лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в лицензии;

ж) намерение лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии;

з) изменение наименования образовательных программ, указанных в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

<2> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.