Приложение 5. Отчет о выдаче направлений на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями малоимущих граждан и детей в возрасте до 18 лет, не признанных инвалидами, но по медицинским показаниям нуждающихся в протезно-ортопедических изделиях

Приложение 5

к Порядку обеспечения

протезно-ортопедическими изделиями

малоимущих граждан и детей в возрасте

до 18 лет, не признанных инвалидами,

но по медицинским показаниям нуждающихся

в протезно-ортопедических изделиях

Отчет
_____________________________________________
(наименование учреждения)
о выдаче направлений на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими
изделиями малоимущих граждан и детей в возрасте до 18 лет,
не признанных инвалидами, но по медицинским показаниям
нуждающихся в протезно-ортопедических изделиях,
за период с___________ по___________20___г.

N п/п	ФИО заявителя, N паспорта	ФИО представителя заявителя, N паспорта	Адрес заявителя	Дата, номер направления	Дата, номер документа о медицинских рекомендациях	Дата, номер документа, подтверждающего отношение к категории малоимущих (кроме детей)	Наименование рекомендованного протезно-ортопедического изделия

Итого: _______________________ шт.

Исполнитель _________________________/________________________/

М.П.

Дата оформления _______________________ 20____г.