Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей в возрасте до 18 лет, больных целиакией или сахарным диабетом

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 27 марта 2013 г. N 342 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1

к Порядку предоставления

дополнительных мер

социальной поддержки семьям,

воспитывающим детей

в возрасте до 18 лет, больных

целиакией или сахарным диабетом

Управление труда, социальной защиты и работы с населением

в районах города администрации города Ставрополя

Заявление N______ от ____________
о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей в возрасте до 18 лет, больных целиакией или сахарным диабетом (нужное подчеркнуть)

Я, _______________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в г. Ставрополе по адресу

________________________________________________________________

      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

тел. ____________________________

	Дата рождения
паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения членов семьи	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты ежемесячного пособия. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие в

________________________________________________________________

           (номер счета и отделения кредитной

                организации или учреждения)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___" ___________ 20__ года ____________________________

                               (подпись заявителя)