Постановление Правительства Ставропольского края от 23 июля 2014 г. N 290-п "Об утверждении Порядка выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации, лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Ставропольского края", и Порядка предоставления бесплатной путевки в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Ставропольского края"

В целях реализации постановления Губернатора Ставропольского края от 30 мая 2000 г. N 315 "О звании "Почетный гражданин Ставропольского края" Правительство Ставропольского края постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. Порядок выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации, лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Ставропольского края".

1.2. Порядок предоставления бесплатной путевки в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Ставропольского края".

2. Министерству труда и социальной защиты населения Ставропольского края давать разъяснения по вопросам, связанным с применением порядков, утвержденных пунктом 1 настоящего постановления.

3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателя Правительства Ставропольского края Кувалдину И.В.

4. Настоящее постановление вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования.

Временно исполняющий обязанности Губернатора Ставропольского края

В.В. Владимиров

Порядок
выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации, лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Ставропольского края"
(утв. постановлением Правительства Ставропольского края от 23 июля 2014 г. N 290-п)

1. Настоящий Порядок определяет условия и порядок выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации, лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Ставропольского края" (далее соответственно - ежемесячная доплата, пенсия, Почетный гражданин, звание).

2. Выплата ежемесячной доплаты Почетному гражданину производится министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края (далее - министерство) в размере 1 тыс. рублей в месяц.

3. Для получения ежемесячной доплаты Почетный гражданин либо его законный представитель или иное доверенное лицо (далее - законный представитель) подают в министерство либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Ставропольском крае заявление о выплате ежемесячной доплаты по форме согласно приложению к настоящему Порядку (далее соответственно - многофункциональный центр, заявление).

В случае подачи заявления законным представителем Почетного гражданина он предъявляет паспорт или иной документ, удостоверяющий его личность, и документ, подтверждающий его полномочия.

4. Ежемесячная доплата выплачивается министерством на основании заявления Почетного гражданина и следующих документов:

1) копия паспорта Почетного гражданина;

2) копия удостоверения о присвоении звания;

3) справка о назначении Почетному гражданину пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - справка о назначении пенсии) (далее - документы).

Документы, указанные в подпунктах "1" и "2" настоящего пункта, заверенные в установленном законодательством Российской Федерации порядке, представляются Почетным гражданином или его законным представителем в министерство либо в многофункциональный центр самостоятельно. В случае если документы, указанные в подпунктах "1" и "2" настоящего пункта, представляются в подлинниках, министерство либо многофункциональный центр после изготовления с них копий, заверяет копии и возвращает подлинники указанных документов Почетному гражданину или его законному представителю.

Документ, указанный в подпункте "3" настоящего пункта, запрашивается министерством в рамках межведомственного информационного взаимодействия, в том числе в электронной форме, в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение Почетного гражданина. Почетный гражданин или его законный представитель вправе представить указанный документ в министерство или в многофункциональный центр самостоятельно.

5. По желанию Почетного гражданина или его законного представителя заявление и документы могут быть представлены им или его законным представителем в министерство либо многофункциональный центр лично, либо направлены в министерство посредством почтовой связи, а также в форме электронных документов с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или государственной информационной системы Ставропольского края "Портал государственных и муниципальных услуг (функций), предоставляемых (исполняемых) органами исполнительной власти Ставропольского края и органами местного самоуправления муниципальных образований Ставропольского края".

Заявление и документы в электронной форме направляются в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 7 июля 2011 г. N 553 "О порядке оформления и представления заявлений и иных документов, необходимых для предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, в форме электронных документов".

При приеме заявления и документов лично у Почетного гражданина или его законного представителя министерством или многофункциональным центром выдается расписка, содержащая сведения о перечне принятых документов (копий документов) и дате их принятия.

Заявление и документы, принятые многофункциональным центром, в течение рабочего дня, следующего за днем их приема, направляются (передаются) им в министерство.

6. Министерство не позднее 2 рабочих дней, со дня поступления заявления и документов в полном объеме и правильно оформленных от Почетного гражданина или его законного представителя, в том числе в форме электронных документов, либо поступивших посредством почтовой связи или из многофункционального центра, направляет уведомление о принятии их к рассмотрению в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в заявлении, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в заявлении.

7. В случае если к заявлению, представленному Почетным гражданином или его законным представителем лично в министерство или многофункциональный центр, приложены не все документы, которые Почетный гражданин или его законный представитель должен представить самостоятельно, и (или) документы не заверены в установленном законодательством Российской Федерации порядке и при этом не представлены их подлинники, министерство или многофункциональный центр возвращает их Почетному гражданину или его законному представителю при приеме, при этом разъясняет какие документы необходимо представить и (или) дооформить.

При получении заявления и документов, направленных посредством почтовой связи или в форме электронных документов, не в полном объеме и (или) не заверенных в установленном законодательством Российской Федерации порядке, министерство в течение 2 рабочих дней со дня их получения направляет Почетному гражданину или его законному представителю уведомление о перечне недостающих документов и (или) документах, которые необходимо дооформить, в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в заявлении, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в заявлении.

8. Если в течение 15 рабочих дней со дня получения уведомления, указанного в абзаце втором пункта 7 настоящего Порядка, Почетный гражданин или его законный представитель не представил указанные в нем документы, министерство оставляет заявление и документы без рассмотрения и возвращает их Почетному гражданину или его законному представителю. При этом Почетный гражданин или его законный представитель имеет право повторно обратиться с заявлением, при соблюдении условий, предусмотренных настоящим Порядком.

9. Министерство не позднее рабочего дня, следующего за днем поступления заявления и документов в полном объеме и правильно оформленных, в порядке межведомственного информационного взаимодействия запрашивает в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение Почетного гражданина, справку о назначении пенсии, если она не представлена Почетным гражданином или его законным представителем самостоятельно.

Министерство не позднее 3 рабочих дней со дня поступления из органа, осуществляющего пенсионное обеспечение Почетного гражданина, справки о назначении пенсии либо со дня принятия к рассмотрению заявления и документов, в случае представления Почетным гражданином или его законным представителем справки о размере пенсии самостоятельно, принимает решение о выплате ежемесячной доплаты Почетному гражданину (далее - решение о выплате ежемесячной доплаты) или решение об отказе в выплате ежемесячной доплаты Почетному гражданину (далее - решение об отказе в выплате ежемесячной доплаты), оформляемые приказом министерства.

10. Основанием для принятия министерством решения об отказе в выплате ежемесячной доплаты является отсутствие факта назначения в соответствии с законодательством Российской Федерации Почетному гражданину пенсии.

11. Министерство в течение 2 рабочих дней со дня принятия решения о выплате ежемесячной доплаты либо решения об отказе в выплате ежемесячной доплаты направляет Почетному гражданину или его законному представителю уведомление о принятом решении в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в заявлении, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в заявлении.

В случае принятия решения об отказе в выплате ежемесячной доплаты министерство сообщает Почетному гражданину или его законному представителю причины такого отказа.

Почетный гражданин, которому отказано в выплате ежемесячной доплаты, имеет право повторно обратиться за ее выплатой с соблюдением требований, предусмотренных настоящим Порядком.

12. Выплата ежемесячной доплаты производится министерством со дня подачи Почетным гражданином или его законным представителем заявления со всеми необходимыми и правильно оформленными документами, указанными в пункте 4 настоящего Порядка, но не ранее дня назначения пенсии.

Министерство один раз в месяц в срок до 15-го числа перечисляет ежемесячную доплату на лицевой счет Почетного гражданина, открытый в кредитном учреждении Российской Федерации.

13. Выплата ежемесячной доплаты Почетному гражданину прекращается министерством при наступлении следующих обстоятельств:

1) прекращение выплаты пенсии Почетному гражданину;

2) лишение Почетного гражданина звания.

14. Почетный гражданин или его законный представитель в случае наступления обстоятельства, указанного в подпункте "1" пункта 13 настоящего Порядка, в 7-дневный срок со дня его наступления представляет (направляет) в министерство соответствующее заявление в письменной либо в электронной форме.

Министерство не позднее 3 рабочих дней со дня получения заявления Почетного гражданина о наступлении обстоятельства, указанного в подпункте "1" пункта 13 настоящего Порядка, либо при получении сведений о смерти Почетного гражданина запрашивает в порядке межведомственного информационного взаимодействия в органе, осуществлявшем пенсионное обеспечение Почетного гражданина, справку о дате прекращения выплаты пенсии.

При получении справки, указанной в абзаце втором настоящего пункта, или копии правового акта, подтверждающего наступление обстоятельства, указанного в подпункте "2" пункта 13 настоящего Порядка, министерство в течение 5 рабочих дней со дня их получения принимает решение о прекращении выплаты ежемесячной доплаты, оформляемое приказом министерства.

Выплата ежемесячной доплаты Почетному гражданину прекращается министерством со дня прекращения выплаты пенсии или вступления в силу правового акта о лишении Почетного гражданина звания.

15. Выплата ежемесячной доплаты Почетному гражданину восстанавливается министерством на основании его заявления со дня восстановления ему выплаты пенсии либо со дня восстановления его в правах на звание.

Для восстановления выплаты ежемесячной доплаты Почетный гражданин или его законный представитель подает в министерство или в многофункциональный центр заявление в порядке, предусмотренном пунктами 3 и 5 настоящего Порядка.

В случае если выплата ежемесячной доплаты Почетному гражданину была прекращена в связи с наступлением обстоятельства, указанного в подпункте "1" пункта 13 настоящего Порядка, министерство в течение 3 рабочих дней со дня получения заявления запрашивает в порядке межведомственного информационного взаимодействия в органе, осуществляющем его пенсионное обеспечение, справку о восстановлении выплаты пенсии.

В случае если выплата ежемесячной доплаты Почетному гражданину была прекращена в связи с наступлением обстоятельства, указанного в подпункте "2" пункта 13 настоящего Порядка, министерство в течение 3 рабочих дней со дня получения заявления запрашивает в порядке межведомственного информационного взаимодействия в органе государственной власти Ставропольского края, принимавшем решение о присвоении звания, заверенную в установленном законодательством Российской Федерации порядке копию правового акта, в соответствии с которым правовой акт о лишении Почетного гражданина звания признается утратившим силу, а Почетный гражданин считается восстановленным в правах на звание.

В течение 3 рабочих дней со дня поступления справки, указанной в абзаце третьем настоящего пункта, либо заявления и копии правового акта, в соответствии с которым Почетный гражданин восстановлен в правах на звание, министерство принимает решение о восстановлении Почетному гражданину выплаты ежемесячной доплаты и направляет ему уведомление о принятом решении в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в заявлении, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в заявлении.

16. Суммы ежемесячной доплаты, излишне выплаченные Почетному гражданину вследствие несообщения или несвоевременного сообщения в министерство об обстоятельствах, указанных в пункте 13 настоящего Порядка, возмещаются Почетным гражданином добровольно, а в случае отказа в возмещении - взыскиваются министерством в судебном порядке.

Приложение

к Порядку выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии, назначенной в

соответствии с законодательством

Российской Федерации, лицу,

удостоенному звания

"Почетный гражданин

Ставропольского края"

Министру труда и социальной защиты населения Ставропольского края __________________________________ (инициалы, фамилия) __________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, удостоенного __________________________________ звания "Почетный гражданин _________________________________, Ставропольского края") проживающего (ей) по адресу: __________________________________ _________________________________, __________________________________ (телефон) __________________________________ (адрес электронной почты)

Заявление.

В соответствии с постановлением Губернатора Ставропольского края от 30 мая 2000 г. N 315 "О звании "Почетный гражданин Ставропольского края" прошу производить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии ___________________, назначенной _______________

                    (вид пенсии)                   (наименование

___________________________________________________________

             органа, назначившего пенсию в соответствии

              с законодательством Российской Федерации)

в соответствии с _____________________________________________

                      (наименование федерального закона,

                          в соответствии с которым

___________________________________________________________

                        назначена пенсия)

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять на лицевой счет

N ______________________ в __________________________________

                                  (наименование кредитной

___________________________________________________________.

            организации Российской Федерации, отделения,

                  дополнительного офиса, номер)

Обязуюсь в 7-дневный срок сообщить в министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края о прекращении мне выплаты пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации либо о лишении звания "Почетный гражданин Ставропольского края".

К настоящему заявлению прилагаю:

1) ____________________________________________________;

2) ____________________________________________________;

3) ____________________________________________________.

Разрешаю министерству труда и социальной защиты населения Ставропольского края в целях принятия решения о выплате мне ежемесячной доплаты к пенсии как лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Ставропольского края", либо о восстановлении ее выплаты, получать информацию и сведения в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

"___" _______________ 20 ___ г.

___________________________ (подпись)

Заявление зарегистрировано "___" ______________ 20 ___ г.

___________________	___________	_________________________
(должность лица, уполномоченного регистрировать заявления)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------

                         (линия отрыва)

Расписка

___________________________________________________________

    (наименование органа, принявшего заявление и документы)

Заявление ______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество лица, удостоенного

                          звания "Почетный гражданин

___________________________________________________________

                      Ставропольского края")

о выплате ежемесячной доплаты к пенсии и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Перечень представленных документов (копий документов)	Отметка о представлении
1.	Копия паспорта Почетного гражданина Ставропольского края
2.	Копия удостоверения о присвоении звания "Почетный гражданин Ставропольского края"
3.	Справка о назначении пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации*

приняты "___ " _______________ 20 ___ г.

___________________	___________	_________________________
(должность лица, принявшего заявление и документы)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

* В случае если лицом, удостоенным звания "Почетный гражданин Ставропольского края", или его законным представителем либо иным доверенным лицом справка о назначении пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации представлена самостоятельно.

Порядок
предоставления бесплатной путевки в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Ставропольского края"
(утв. постановлением Правительства Ставропольского края от 23 июля 2014 г. N 290-п)

1. Настоящий Порядок определяет условия и порядок предоставления бесплатной путевки в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Ставропольского края" (далее соответственно - путевка; медицинская, санаторно-курортная организация; Почетный гражданин; звание).

2. Путевка в медицинскую, санаторно-курортную организацию предоставляется министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края (далее - министерство) Почетному гражданину при наличии у него медицинских показаний один раз в два года бесплатно.

Возмещение расходов за путевку, приобретенную Почетным гражданином самостоятельно, не производится, компенсация за неиспользованную путевку не выплачивается.

Почетный гражданин, получивший путевку, должен использовать ее лично.

Продолжительность пребывания Почетного гражданина в медицинской, санаторно-курортной организации определяется договором о приобретении путевки, заключаемым между министерством и медицинской, санаторно-курортной организацией, в пределах суммы, не превышающей 50 тыс. рублей.

3. Для получения путевки Почетный гражданин либо его законный представитель или иное доверенное лицо (далее - законный представитель) не позднее, чем за два месяца до предполагаемой даты заезда в медицинскую, санаторно-курортную организацию, подает в министерство либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Ставропольском крае (далее - многофункциональный центр) заявление на предоставление путевки в медицинскую, санаторно-курортную организацию по форме согласно приложению к настоящему Порядку (далее - заявление).

В случае подачи заявления законным представителем Почетного гражданина он предъявляет свой паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий его полномочия.

4. Путевка предоставляется Почетному гражданину на основании его заявления и следующих документов:

1) копия паспорта Почетного гражданина;

2) копия удостоверения о присвоении звания;

3) справка для получения путевки по форме N 070/у-04, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 "О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение", выданная Почетному гражданину в медицинской организации с рекомендацией санаторно-курортного лечения не ранее, чем за шесть месяцев до предполагаемой даты заезда в медицинскую, санаторно-курортную организацию (далее - документы).

Документы представляются Почетным гражданином или его законным представителем в министерство либо в многофункциональный центр самостоятельно.

Документы, указанные в подпунктах "1" и "2" настоящего пункта, должны быть заверены в установленном законодательством Российской Федерации порядке либо представляются в подлинниках. В случае если документы, указанные в подпунктах "1" и "2" настоящего пункта, представляются в подлинниках, министерство либо многофункциональный центр после изготовления с них копий, заверяет копии и возвращает подлинники указанных документов Почетному гражданину или его законному представителю.

5. По желанию Почетного гражданина или его законного представителя заявление и документы могут быть представлены им или его законным представителем в министерство либо многофункциональный центр лично, либо направлены в министерство посредством почтовой связи, а также в форме электронных документов с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или государственной информационной системы Ставропольского края "Портал государственных и муниципальных услуг (функций), предоставляемых (исполняемых) органами исполнительной власти Ставропольского края и органами местного самоуправления муниципальных образований Ставропольского края".

Заявление и документы в электронной форме направляются в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 7 июля 2011 г. N 553 "О порядке оформления и представления заявлений и иных документов, необходимых для предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, в форме электронных документов".

При приеме заявления и документов лично у Почетного гражданина или его законного представителя министерством или многофункциональным центром выдается расписка, содержащая сведения о перечне принятых документов (копий документов) и дате их принятия.

Заявление и документы, принятые многофункциональным центром, в течение рабочего дня, следующего за днем их приема направляются (передаются) им в министерство.

6. Министерство не позднее 2 рабочих дней, со дня поступления заявления и документов в полном объеме и правильно оформленных от Почетного гражданина или его законного представителя, в том числе в форме электронных документов, либо поступивших посредством почтовой связи или из многофункционального центра, направляет уведомление о принятии их к рассмотрению в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в заявлении, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в заявлении.

7. В случае если к заявлению, представленному Почетным гражданином или его законным представителем лично в министерство или многофункциональный центр, приложены не все документы и (или) документы не заверены в установленном законодательством Российской Федерации порядке и при этом не представлены их подлинники, министерство или многофункциональный центр возвращает их Почетному гражданину или его законному представителю при приеме, при этом разъясняет какие документы необходимо представить и (или) дооформить.

При получении заявления и документов не в полном объеме и (или) не заверенных в установленном законодательством Российской Федерации порядке, направленных Почетным гражданином или его законным представителем посредством почтовой связи или в форме электронных документов, министерство в течение 2 рабочих дней со дня их получения направляет Почетному гражданину или его законному представителю уведомление о перечне недостающих документов и (или) документах, которые необходимо дооформить, в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в заявлении, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в заявлении.

В случае если недостающие документы не будут представлены в министерство в течение 15 рабочих дней со дня получения уведомления, указанного в абзаце втором настоящего пункта, министерство оставляет заявление и документы без рассмотрения и возвращает их Почетному гражданину или его законному представителю. При этом Почетный гражданин или его законный представитель имеет право повторно обратиться с заявлением при соблюдении условий, предусмотренных настоящим Порядком.

8. Министерство не позднее 5 рабочих дней со дня поступления заявления и документов в полном объеме принимает решение о предоставлении Почетному гражданину путевки или решение об отказе Почетному гражданину в предоставлении путевки, оформляемое приказом министерства.

9. Основаниями для принятия министерством решения об отказе Почетному гражданину в предоставлении путевки являются:

1) отсутствие путевки в медицинской, санаторно-курортной организации с предполагаемой даты заезда в медицинскую, санаторно-курортную организацию, указанной в заявлении Почетного гражданина, в случае если Почетный гражданин не желает и (или) не может пройти лечение в другое время в этой или в другой медицинской, санаторно-курортной организации;

2) лишение Почетного гражданина звания.

Почетный гражданин, которому отказано в предоставлении путевки, по основанию, указанному в подпункте "1" настоящего пункта, имеет право повторно обратиться за предоставлением путевки с соблюдением требований, предусмотренных настоящим Порядком.

10. Министерство в течение 2 рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении Почетному гражданину путевки либо решения об отказе в предоставлении Почетному гражданину путевки направляет ему или его законному представителю уведомление о принятом решении в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в заявлении, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в заявлении.

В случае принятия решения об отказе в предоставлении Почетному гражданину путевки министерство сообщает ему или его законному представителю причины такого отказа.

11. После окончания срока пребывания в медицинской, санаторно-курортной организации Почетный гражданин или его законный представитель в течение 7 рабочих дней представляет в министерство отрывной талон к путевке, оформленный и заверенный в установленном порядке медицинской, санаторно-курортной организацией.

Приложение

к Порядку предоставления

бесплатной путевки в медицинскую,

санаторно-курортную организацию

Российской Федерации лицу,

удостоенному звания

"Почетный гражданин

Ставропольского края"

Министру труда и социальной защиты населения Ставропольского края ___________________________________ (инициалы, фамилия) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, удостоенного ___________________________________ звания "Почетный гражданин __________________________________, Ставропольского края") проживающего (ей) по адресу: __________ ____________________________________ __________________________________, ___________________________________ (телефон) ___________________________________ (адрес электронной почты)

заявление.

В соответствии с постановлением Губернатора Ставропольского края от 30 мая 2000 г. N 315 "О звании "Почетный гражданин Ставропольского края" прошу предоставить мне путевку в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации (далее - путевка)

___________________________________________________________

         (наименование медицинской, санаторно-курортной

                 организации Российской Федерации)

стоимостью, не превышающей 50 тыс. рублей, с "___ " ____________ 20 ___ года.

К настоящему заявлению прилагаю:

1) копию паспорта;

2) копию удостоверения о присвоении звания "Почетный гражданин Ставропольского края";

3) справку для получения путевки по форме N 070/у-04, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение", выданную

"___" ______________ 20 ___ г. _________________________________

                                    (наименование медицинской

                                           организации,

___________________________________________________________

                       выдавшей справку)

Обязуюсь:

1) использовать лично полученную путевку;

2) после окончания срока пребывания в медицинской, санаторно-курортной организации Российской Федерации в течение 7 календарных дней представить в адрес министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края отрывной талон к путевке, оформленный и заверенный в установленном порядке медицинской, санаторно-курортной организацией Российской Федерации.

Разрешаю в целях принятия решения о предоставлении мне путевки как лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Ставропольского края", обрабатывать мои персональные данные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

"___" _____________ 20 ___ г.

___________________________ (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "___" _________________ 20 ___ г.

___________________	___________	_________________________
(должность лица, уполномоченного регистрировать заявления)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------

                          (линия отрыва)

Расписка

___________________________________________________________

      (наименование органа, принявшего заявление и документы)

Заявление ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество лица,

                             удостоенного звания

___________________________________________________________

          "Почетный гражданин Ставропольского края")

о предоставлении путевки в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Перечень представленных документов (копий документов)	Отметка о представлении
1.	Копия паспорта Почетного гражданина Ставропольского края
2.	Копия удостоверения о присвоении звания "Почетный гражданин Ставропольского края"
3.	Справка для получения путевки по форме N 070/у-04, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 "О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение"

приняты "___ " _____________ 20 ___ г.

___________________	___________	_________________________
(должность лица, принявшего заявление и документы)	(подпись)	(инициалы, фамилия)