Приложение 6. Протокол N заседания комиссии по направлению на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета Ставропольского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 6

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 24 ноября 2008 г. N 01-05/427

Протокол N
заседания комиссии по направлению на лечение с применением
вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета
Ставропольского края

г. Ставрополь                                    "___"__________200___ г.

Комиссия в составе:

Председатель: _______________________________________________________________

(Председатель комиссии или его заместитель)

Члены комиссии: _____________________________________________________________

Приглашенные: ______________________________________________________________

Комиссия рассмотрела представленные материалы:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Комиссия отметила:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Заключение (решение) комиссии:

____________________________________________________________________ ________

         (о направлении на ЭКО, дополнительное обследование, лечение,

обоснованный отказ)

Председатель   _______________________________________

Секретарь      _______________________________________

Члены комиссии _______________________________________