Приложение. Опросный лист

Приложение

к порядку проведения

опроса членов

Общественного совета

при администрации

города Ставрополя

Опросный лист

Вопрос:

Дата проведения опроса:

Порядок заполнения опросного листа:

Графы 1 - 2 в таблице заполняются лицом, проводившим опрос.

Графы 3 - 5 в таблице заполняются участником опроса.

Фамилия, имя, отчество	Должность, представляемая организация, объединение	Вариант ответа ("За", "Против")	Подпись опрашиваемого лица	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5

Замечания и предложения: ___________________________________________

_________________________________________________________________

Верно:

Секретарь Общественного совета

при администрации города Ставрополя