Приложение 1. Контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи о проведении больному с острым коронарным синдромом тромболитической терапии

Приложение 1

к Алгоритму оказания медицинской

помощи больным с острым коронарным

синдромом на догоспитальном этапе,

являющемуся приложением 8

к приказу министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 27 апреля 2016 г. N 01-05/282

Форма

Контрольный лист
принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи о проведении больному с острым коронарным синдромом тромболитической терапии

Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце "Да" и ни одного в столбце "Нет", то больному показано проведение тромболитической терапии (далее - ТЛТ).

При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце "Да" ТЛТ проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить.

Показатели	"Да"			"Нет"
1	2			3
Больной ориентирован, может общаться
Характерный для острого коронарного синдрома (далее - ОКС) болевой синдром и/или его эквиваленты, продолжающиеся не менее 15-20 мин., но не более 12 часов
После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 ч
Выполнена качественная регистрация электрокардиограммы (далее - ЭКГ) в 12 отведениях
У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки изменений сегмента ST и блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ (тест только при отсутствии дистанционной оценки ЭКГ специалистом)
Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было
У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ
Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин
Имеется возможность получать медицинские рекомендации врача-кардиореаниматолога стационара в режиме реального времени
В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене установлен катетер) и срочного применения дефибриллятора
Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин
Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. ст. Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст.
Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке, не превышает 15 мм рт. ст.
В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга
Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно-кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин) сердечно-легочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической операции (в т.ч. на глазах с использованием лазера) или серьезной травме с гематомами и/или кровотечением, больной подтверждает это
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания, и данные опроса и осмотра подтверждают это
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии у больного желтухи, гепатита, почечной недостаточности, и данные опроса и осмотра больного подтверждают это

Вывод: TЛT больному ________________________________

_____________________________________________ (Ф.И.О.)

Показана Противопоказана

(нужное обвести, ненужное зачеркнуть)

Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести)

ФИО __________________________

Подпись ___________

Дата _______________ Время ____________

Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни.