Приложение 7. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Ставропольского края от 19 мая 2016 г. N 01-05/356 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7

к приказу министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 23 июня 2014 г. N 01-05/386

(с изменениями от 19 мая 2016 г.)

Форма

Согласие на обработку персональных данных

Я _________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество

регистрация по месту проживания по адресу: ______________

___________________________________________________

регистрация по месту пребывания по адресу: ______________

___________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ____________________

наименование документа, серия, номер,

___________________________________________________

         дата выдачи, выдавший орган

___________________________________________________

даю свое согласие министерству здравоохранения Ставропольского края, находящемуся по адресу: г. Ставрополь, ул. Маршала Жукова, д. 42/311, на получение, обработку моих персональных данных (персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка _________________________):

    фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер телефона, адрес места жительства, место регистрации, паспортные данные, место учебы) в автоматизированных системах и без использования средств автоматизации, в целях проведения отбора для заключения договора о целевом обучении в организации, осуществляющей образовательную деятельность по программам высшего образования.

Предоставляю министерству здравоохранения Ставропольского края право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными (персональными данными моего несовершеннолетнего ребенка), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Министерство здравоохранения Ставропольского края вправе обрабатывать мои персональные данные (персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка) посредством внесения их в электронную базу данных, включая списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными правовыми актами, регламентирующими передачу данных, использовать мои персональные данные (персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка) в информационной системе; передавать в образовательные организации высшего образования, в Министерство здравоохранения Российской Федерации, медицинские организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и действует на период обучения в образовательной организации высшего образования, а также на период хранения в течение 5 лет.

"__" ____________ 20__ г. ____________________

                              подпись