Приложение 2. Заявление о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 1 июня 2016 г. N 158 настоящее приложение изложено в новой редакции

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение 2

к типовому административному регламенту предоставления органами

труда и социальной защите населения администраций

муниципальных районов и городских округов Ставропольского края

государственной услуги "Предоставление инвалидам

(в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства,

в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным

представителям компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств"

(с изменениями от 1 июня 2016 г.)

________________________________________________

                          (наименование органа соцзащиты

________________________________________________

                                                                        или МФЦ)

Заявление
о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Гр. __________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт гражданина России: серия __ N ______

дата выдачи: _________________________________________________________,

кем выдан: ___________________________________________________________

дата рождения: ________________________________________________________

иной документ, удостоверяющий личность: __________________________________

адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________

_____________________________________________________________________

контактный телефон ________________________________________,

e-mail: ___________________________________________________ (если есть).

Прошу назначить и выплатить мне компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства (далее компенсацию) в размере 50% от уплаченной мною суммы за период __________________________

как инвалиду ________________________________________________________

                   (указать категорию)

Прошу выплатить назначенную мне компенсацию через:

кредитное учреждение, в т.ч. отделение Сбербанка (наименование) __________________________ номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение почтовый индекс по адресу:________________________ регистрации по месту жительства или регистрации по месту фактического пребывания (нужное обвести)

/

лицевой счет:

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------

линия отрыва

Расписка
о приеме заявления и документов

Заявление о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств и другие документы

_____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом __________________________________________________

                         (органа соцзащиты или МФЦ)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, ответственного за прием документов)

__ . _________ 20__ г.

     (дата)

Номер в программном комплексе __________________________________________

Приняты копии документов:

_____________________________________________________________________

Телефон для справок: ___________________________________________________

Решение будет принято в течение ___ рабочих дней со дня подачи заявления.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы соцзащиты об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, перемене места жительства и других обстоятельствах. Я предупрежден об ответственности за представление неполных или недостоверных сведений и документов. Согласен на обработку представленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

Ранее данную компенсацию получал в органе социальной защиты населения, расположенном в ______________________________________ районе (городе) Ставропольского края;

другом регионе ________________________________________________________

Прошу сообщить о принятом решении

почтой на адрес регистрации по месту жительства	электронной почтой	по телефону

Дата подачи заявления: __. __. 20__ г. Подпись заявителя ________________

Заявление зарегистрировано __. __. 20__ г. N __________.

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил

________________________________ __________ ___________________________

 (наименование должности,         (подпись, инициалы, фамилия)

специалиста ответственного за

    прием документов)

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------

линия отрыва

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки
почтой на адрес регистрации по месту жительства
электронной почтой, указанной в заявлении
по телефону, указанному в заявлении

Дата выдачи расписки __. __. 20__ г.

Подпись специалиста,

ответственного за прием документов ________________________

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------