Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 22 августа 2016 г. N 373 "О регламенте медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края"

В целях реализации Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и унификации алгоритмов медико-экономического контроля, согласно Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края от 24.02.2016, приказываю

1. Ввести в действие 01 октября 2016 года Регламент медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края, утвержденный 16 августа 2016 года.

2. Начальнику отдела сопровождения баз данных и межведомственного взаимодействия Гавриленко К.В. в срок до 01 октября 2016 года обеспечить необходимую модернизацию программного комплекса "ПУОМП".

3. Начальнику отдела делопроизводства и архива Ушаневой Е.П. ознакомить с настоящим приказом работников ТФОМС СК, довести до сведения страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора ТФОМС СК Легкову И.Н.

5. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания.

Директор

С.П. Трошин

ГАРАНТ:

Настоящий Регламент вводится в действие с 1 октября 2016 г.

Утверждаю

Директор Территориального фонда

обязательного медицинского страхования

Ставропольского края

___________________________С.П. Трошин

____ _________________________ 2016 года

М.П.

Регламент
медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края

г. Ставрополь

2016 г.

I. Общие положения

Настоящий регламент проведения медико-экономического контроля реестров счетов при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края (далее - Регламент МЭК) разработан во исполнение Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 N 364, приказов ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", согласно тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.

Регламент МЭК определяет правила, порядок и основные процедуры, связанные с процессами поведения медико-экономического контроля ТФОМС СК, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, а также повторного медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскую помощь с целью обеспечения контроля за проведением медико-экономического контроля страховыми медицинскими организациями.

Регламент МЭК разработан с целью обеспечения единообразия подхода плательщиков к проведению медико-экономического контроля за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края.

II. Термины и сокращения

2.1. Перечень используемых сокращений и терминов

Таблица 1 - Перечень используемых сокращений и терминов

N	Сокращение	Определение
1	2	3
1.	XML	eXtensible Markup Language - (расширяемый язык разметки) формат, предназначенный для создания и обработки документов программами, одновременно удобный для чтения и создания документов человеком, а так же предназначенный для обмена информацией между программами
2.	вызов	медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации: по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации
3.	ВМП	высоко-технологичная медицинская помощь
4.	ЕНП	единый номер полиса обязательного медицинского страхования
5.	ЕРЗ	единый регистр застрахованных в системе ОМС лиц
6.	ЗЛ	застрахованное лицо или застрахованные лица
7.	ЗКС	защищенные каналы связи
8.	идентификация застрахованного лица	определение номера полиса (или соответствие номера полиса персональным данным ЗЛ) по персональным данным, по неполным данным, по данным записанным со слов ЗЛ или в иных случаях
9.	ИС	информационная система
10.	КСГ	группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов, средней ресурсоемкости
11.	медицинская услуга	медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение
12.	международный справочник	справочник, принятый международной организацией и используемый для международного взаимодействия
13.	МО	медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключившая договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
14.	МП	медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг
15.	МТР	расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта России, на территории которого выдан полис ОМС (межтерриториальные расчеты)
16.	МЭК	медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи
17.	МЭК (МТР)	медико-экономический контроль, проводимый в отношении реестров счетов медицинских организаций предъявляемых к оплате ТФОМС СК за медицинскую помощь оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами Ставропольского края, а так же проводимый в отношении реестров счетов территориальных фондов, предъявляемых к оплате ТФОМС СК за медицинскую помощь, оказанную за пределами Ставропольского края лицам застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края.
18.	МЭЭ	медико-экономическая экспертиза
19.	необязательный реквизит	реквизит, который может как присутствовать, так и отсутствовать в элементе (при отсутствии, не передается)
20.	НСИ	нормативно-справочная информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при информационном обмене участников ОМС Ставропольского края
21.	обязательный реквизит	реквизит, который должен обязательно присутствовать в элементе
22.	обращение	законченный случай оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях выполненных для достижения результата обращения за медицинской помощью посещений и медицинских услуг
23.	ОГРН	основной государственный регистрационный номер - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица в ЕГРЮЛ в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц"
24.	ОКАТО	общероссийский классификатор административно-территориального деления
25.	ОКОПФ	общероссийский классификатор организационно-правовых форм
26.	ОМС	обязательное медицинское страхование
27.	определение страховой принадлежности	процесс определения страховой медицинской организации, в которой на дату окончания медицинского случая застраховано ЗЛ либо определение территории страхования ЗЛ для МТР
28.	отраслевой классификатор	классификатор, утвержденный министерством (ведомством) для применения в рамках данного министерства (ведомства)
29.	пациент	физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния
30.	ПДн	персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)
31.	ПМД	первичная медицинская документация
32.	ПК "ПУОМП"	программный комплекс "Персонифицированный учет оказанной медицинской помощи"
33.	плательщик	страховые медицинские организации, а в случае межтерриториальных расчетов - ТФОМС СК
34.	ПМСП	первичная медико-санитарная помощь
35.	ПО	программное обеспечение
36.	подушевой норматив	ежемесячный объем финансирования на одного застрахованного по ОМС или прикрепленного к МО гражданина
37.	посещение	контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Посещение среднего медицинского персонала подлежит оплате в случае ведения самостоятельного приема с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного
38.	Правила ОМС	Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
39.	Приказ ФОМС 79	приказ ФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (в ред. приказов ФФОМС от 22.08.2011 N 154, от 26.12.2013 N 276)
40.	Проверка	алгоритм действий программного обеспечения плательщика за оказанную медицинскую помощь, применяемого при проведении МЭК (РеМЭК) для выявления нарушений при формировании медицинской организацией реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, а также нарушений, пропущенных страховых медицинских организаций при проведении МЭК
41.	РеМЭК	повторный Медико-экономический контроль проводимый в отношении реестров счетов медицинских организаций по которым ранее страховыми медицинскими организациями был проведен МЭК, для обеспечения контроля за выполнением Страховыми медицинскими организациями своих функций
42.	Регламент МЭК	настоящий документ, описывающий последовательность функций, ответственность, порядок проведения МЭК, иные аспекты касающиеся проведения МЭК (МТР), а так же поведения РеМЭК с целью контроля за деятельностью СМО по проведению МЭК
43.	Регламент ИВ	Регламент информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края, введенный в действие приказом ТФОМС СК от 01.08.2014 N 333
44.	реестр счетов	электронный файл реестра счетов за оказанную медицинскую помощь - пакет XML - файлов, содержащий сведения о пациенте, оказанной ему медицинской помощи и медицинском работнике, сформированный в формате, установленном Регламентом ИВ
45.	РСЕРЗ	региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
46.	СМП	скорая медицинская помощь
47.	СКЗИ	средства криптографической защиты информации
48.	СМО	страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключившая договор о финансовом обеспечении ОМС с ТФОМС СК
49.	тарифное соглашение	действующее на текущий финансовый год тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.
50.	ТФОМС	территориальный фонд обязательного медицинского страхования
51.	УИК	уникальный идентификационный код
52.	ФЛК	форматно-логический контроль
53.	ФСС	фонд социального страхования
54.	ЦСЕРЗ	центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц
55.	ЭКМП	экспертиза качества медицинской помощи
56.	ЭП	электронная подпись

III. Организация проведения МЭК

3.1 НСИ используемая при проведении МЭК

При проведении МЭК используется НСИ, применение которой регламентировано Приказом ФОМС 79, а также НСИ Минздрава России, нормативно установленная и иная НСИ, используемая в системе ОМС Ставропольского края, не противоречащая НСИ, предоставленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

НСИ ведется ТФОМС СК и размещается на официальном сайте ТФОМС СК в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по ссылке:http://тфомсск.рф/informatizatsiya-v-sfere-oms/informatsionnoe-vza imodeystvie-pri-raschetakh-za-meditsinskuyu-pomoshch/nsi/.

Список и структура НСИ представлены в разделе 3 Регламента ИВ. В процессе ведения НСИ ТФОМС СК объединяет классификаторы из федерального пакета НСИ и справочники системы ОМС Ставропольского края в актуальные пакеты НСИ, предоставляет участникам информационного взаимодействия доступ к НСИ посредством официального сайта ТФОМС СК. Все пакеты НСИ предоставляются в формате XML (кодовая страница Windows-1251, с представлением значений элементов (записей) в виде атрибутов). Каждый пакет НСИ упаковывается в архив типа ZIP.

3.2 Проверки, используемые при проведении МЭК

Для проведения МЭК плательщиками допускаются только алгоритмы проверок, включенные в перечень алгоритмов, допущенных для проведения МЭК (далее - Перечень алгоритмов) (приложение 1 к Регламенту МЭК).

В случае возникновения необходимости дополнения Перечня алгоритмов новыми алгоритмами проверок или внесения изменений в Перечень алгоритмов, СМО в установленной форме (приложение 2 к Регламенту МЭК) направляет в ТФОМС СК предложения с описанием цели, алгоритма проверки и используемых справочников НСИ. Предложения направляются не менее чем за 1 календарный месяц от предполагаемой даты применения с сопроводительным письмом или в форме сопроводительного письма.

ТФОМС СК рассматривает предложение СМО и в случае положительного результата рассмотрения вносит соответствующие изменения в Регламент МЭК. В случае если ТФОМС СК принимает решение о не включении алгоритма проверки, предлагаемого СМО в Перечень алгоритмов, ТФОМС СК информирует СМО, направившую предложение, о принятии отрицательного решения с указанием причин.

Алгоритмы проверок МЭК, включаемые в Перечень алгоритмов, допускаются к применению с 01 числа месяца, следующего за месяцем внесения соответствующих изменений в Регламент МЭК.

Перечень алгоритмов в актуальном состоянии ТФОМС СК размещает на официальном сайте ТФОМС СК в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по ссылке: https://tfomssk.ru/informatizatsiya-v-sfere-oms/informatsionnoe-vzaimodey stvie-pri-raschetakh-za-meditsinskuyu-pomoshch/dokumenty/.

3.3 Проведение МЭК

Плательщик при проведении МЭК и РеМЭК использует алгоритмы проверок, приведенные в приложении 1 к Регламенту МЭК.

Кратность и сроки перевыставления медицинскими организациями случаев оказания медицинской помощи, отказанных в оплате по результатам МЭК, определяется пунктом 128 Правил ОМС.

Плательщик проводит МЭК сплошным методом, контролю подвергаются все случаи оказания медицинской помощи, содержащиеся в реестрах счетов, выставленных на оплату.

После проведения МЭК в автоматическом режиме, полученные результаты могут быть пересмотрены экспертами плательщика и по каждому случаю может быть принято мотивированное решение, отличное от результатов МЭК, проведенного в автоматическом режиме.

Информационное взаимодействие между медицинскими организациями и плательщиком при проведении МЭК осуществляется в соответствии с Регламентом ИВ. Информационное взаимодействие между ТФОМС СК и территориальными фондами при проведении МЭК(МТР) осуществляется в соответствии с Приказом ФОМС 79.

3.4 Проведение РеМЭК

РеМЭК может быть проведен ТФОМС СК за любой период текущего года, а так же года, предшествующего текущему. РеМЭК проводится по оплаченным, частично оплаченным либо отказанным в оплате случаям оказания медицинской помощи.

РеМЭК может проводиться ТФОМС СК как в рамках проверок деятельности страховой медицинской организации, так и в ходе текущей деятельности ТФОМС СК, в плановом и во внеплановом порядке. РеМЭК может проводиться на основании информации, полученной при анализе сведений, содержащихся в ПК "ПУОМП", на основании данных мониторинга, обращений министерства здравоохранения Ставропольского края и иных органов и ведомств, по претензии медицинской организации, а также по другим обоснованным причинам.

Задачами РеМЭК являются:

проверка организации мероприятий по МЭК страховой медицинской организацией;

выявление фактов нарушений в организации МЭК со стороны страховой медицинской организации;

поступление претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией;

иное (запросы от иных организаций, проверка результатов данных мониторинга).

РеМЭК проводится на основании соответствующего приказа директора ТФОМС СК, в котором указывается тип проводимого РеМЭК (плановый/внеплановый), плательщик, МО, проверяемый период, объем реестров, подвергаемых РеМЭК, метод отбора (сплошной или выборочный с указанием критериев отбора).

В течение 5 рабочих дней после получения приказа ТФОМС СК о проведении РеМЭК страховая медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС СК необходимые для проведения РеМЭК копии актов медико-экономического контроля.

РеМЭК проводится в автоматизированном порядке работниками ТФОМС СК с использованием модуля "РеМЭК" ПК "ПУОМП". Результаты повторного МЭК, проведенного ТФОМС СК, сравниваются с результатами МЭК плательщика и в случае выявления расхождений в результатах, формируется и направляется плательщику акт РеМЭК. При выявлении расхождения результатов РеМЭК и МЭК плательщика, при условии, если случай оказания медицинской помощи плательщиком был отказан в оплате по коду дефекта отличному от кода дефекта РеМЭК, такие случаи не подлежат отображению в акте РеМЭК.

В случае выявления ТФОМС СК при проведении РеМЭК нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе МЭК, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту.

Средства в сумме, определенной актом РеМЭК, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС СК.

К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приложение 1

к Регламенту медико-экономического

контроля реестров счетов на оплату

медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию, оказанной

застрахованным лицам на

территории Ставропольского края

Перечень проверок МЭК

Код	Код нарушения*	Наименование проверки МЭК	Описание (алгоритм)	Условия	Примечания/Исключения	Дата введения	Дата исключения
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	5.1.3	Проверка на наличие незаполненных полей	Проверяются все поля реестра счета обязательные к заполнению. В тех полях где указывается ссылка на справочник НСИ, проверяется соответствие указанного значения в соответствующем справочнике НСИ	При USL_OK=(1,2) заполнение поля PODR обязательно; Нарушение присваивается при USL_OK=1 поле EXTR =(1,2)	HM;LM;VM Поля с Типом О	01.10.2016
			При USL_OK=(1,2) поверяется заполнение поля PODR
			При USL_OK=1 проверяется заполнение поля EXTR =(1,2)		Исключение при CODE_USL=(B01.072.001.001, B01.072.001.002)
2.	5.1.4	Выставление обращений по одному заболеванию 1 раз за отчетный период	Проверяются случаи для которых совпадает совокупность значений: Пациент+LPU_POD+DOLGNOST+DS	Проверяются случаи для которых значение поля CODE_USL в справочнике V001 соответствует TYPE=21 или TYPEPOS=19	HM Исключения: услуги где CODE_USL= (B01.072.001.001, B01.072.001.002) при W=2 и DS в "Z34"8	01.10.2016
3.	5.1.4	Проверка правильности формирования обращения (по услугам)	USL_OTHER/CODE_USL должно содержать не менее двух записей услуг V001 где TYPE=1	Проверяются случаи для которых значение поля USL/CODE_USL в справочнике V001 соответствует TYPE=21 или TYPEPOS=19	HM	01.10.2016
4.	5.1.4	Проверка правильности формирования обращения (по длительности)	Разница между DATE_OUT и DATE_IN должна быть больше 1 дня.	Проверяются случаи для которых значение поля USL/CODE_USL в справочнике V001 соответствует TYPE=21 или TYPEPOS=19	HM	01.10.2016
5.	5.1.4	Проверка на выставление посещения в период обращения по заболеванию	Совокупность значений: Пациент+ LPU_POD + DOLGNOST + DS в случаях 1) и 2) совпадает	Проверяется пересечение случаев: 1) случаи, для которых значение поля USL/CODE_USL в справочнике V001 соответствует TYPE=21-обращения; 2) случаи для которых значение поля USL/CODE_USL в справочнике V001 соответствует TYPEPOS=(18.20.4.3)-посещения;	HM Исключения: случаи где CODE_USL= (B01.072.001.001, B01.072.001.002) Отказываются посещения если у пациента в период обращения с DATE_IN по DATE_OUT выставлено посещение, а так же если у пациента после посещения и в течение последующих 7 дней наступило обращение и также, если после обращения в течение 7 дней выставлено посещение	01.10.2016
6.	5.1.4	Проверка правильности оформления случая до государственной регистрации новорожденного пациента	Проверка заполнения поля NOVOR	Проверяются поля DR, DATE_2	HM,LM	01.10.2016
7.	5.1.4	Проверка соответствия кода врачебной должности оказываемой медицинской помощи по возрастному критерию	Отказу подлежат случаи при выполнении условия	Пациент возраст >18 лет если DOLGNOST= (3019,3018,3020,4099,4098,3104,3904,3042,4105,3043,3902)	HM Исключение для DOLGNOST= (3904,3042,4105,3043,3902) пациенты с W=2 и DS_2 в диапазоне Z32-Z35	01.10.2016
8.	5.1.4	Проверка правильности заполнения ПДн пациента	Диагноз не соответствует полу пациента Проверяется совокупность полей W и DS_0,DS_1,DS_2,DS_3 на соответствие справочнику SK003		HM,LM	01.10.2016
			Ошибка в указании пола застрахованного Проверяется поле W основываясь на НСИ Имен и Отчеств
			Ошибка в дате рождения DR>DATE_1	Отказываются услуги у которых DATE_1+меньше DR
9.	5.1.4	Проверка заполнения подразделения МО	Значение поля SLUCH/LPU_POD и USL/LPU_POD для соответствующего CODE_MO отсутствует в справочнике F003		HM	01.10.2016
10.	5.1.4	Проверка правильности заполнения количества услуг	Значение поля USL/KOL_USL>0 (целое число)		HM	01.10.2016
11.	5.1.4	Проверка на полное дублирование услуг имеющих стоимость по стационарной помощи внутри одного реестра счета	Проверяются все случаи МП	При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD + CODE MES1	HM,LM	01.10.2016
12.	5.1.4	Проверка на частичное дублирование услуг по стационарной помощи внутри одного реестра счета	Проверяются все случаи МП	При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD	HM,LM	01.10.2016
13.	5.1.4	Проверка правильности применения тарифа по диспансеризации	Проверка по коду диспансерной услуги с учетом признака OS_SL проверяется пол и возраст пациента на соответствие оказанной услуги	Поверяются случаи в реестрах счетов с TYPE=(21,22,23,24,25,26,27,28)	HM	01.10.2016
14.	5.1.4	Проверка соответствия даты оказания услуги возрасту новорожденного	Отказываются услуги, где DATE_1+1 меньше DR	Дата рождения DR больше даты обращения DATE_1	HM;LM	01.10.2016
15.	5.1.4	Проверка формирования законченного случая	Проверяется Блок USL CODE_USL	Услуги, имеющие стоимость (кроме внешних) в рамках законченного случая	HM Исключение COMENTSL содержит значение OS_SL=10 (внешняя услуга оказанная организацией-исполнителем) справочник SK018	01.10.2016
16.	5.1.4	Проверка внешних услуг	Услуги, где COMENTSL содержит значение OS_SL=10 проверяются с реестрами направлений заказчика на NPR_MO, пациент, коды и количество услуг, при отсутствии соответствия отказ в оплате		HM, NA	01.10.2016
17.	5.1.4	Проверка при оказании диализной помощи	USL_OK=1, коды услуг не равные кодам A18.05.002; A18.05.002.002; A18.05.002.001; A18.05.011; A18.05.004; A18.05.002.003; A18.05.003; A18.05.003.001; A18.05.011.001; A18.05.002.005; A18.05.003.002; A18.05.011.002; A18.30.001; A18.30.001.001; A18.30.001.002; A18.30.001.003. USL_OK=2, коды услуг не равные кодам A18.05.002; A18.05.002.002; A18.05.002.001; A18.05.011; A18.30.001; A18.30.001.002; A18.30.001.003. USL_OK=3, коды услуг не равные кодам A18.05.002; A18.05.002.002; A18.05.002.001; A18.05.011; A18.30.001; A18.30.001.002; A18.30.001.003.		HM	01.10.2016
18.	5.1.4	Проверка соответствия дат оказания услуг датам случая	USL/DATE_IN; USL/DATE_OUT, а так же USL_OTHER/DATE_IN;USL_OTHER /DATE_OUT по случаю оказания МП должны находится в диапазоне от SLUCH/DATE_1 до SLUCH/DATE_2		HM	01.10.2016
19.	5.1.4	Проверка правильности применения КСГ по ВМП	При CODE_MES_1 с первым символом кода V проверяется заполнение VIDPOM=32, а также проверяется заполнение полей VID_HMP и METOD_HMP и их соответствие справочникам V018, V019		HM
20.	5.1.4.	Проверка профиля оказания МП с полом пациента	Соответствие значения поля SLUCH/ PROFIL и PERS/W проверяется в соответствии со справочником SK001		HM, LM	01.10.2016
21.	5.1.4.	Проверка условия оказания и вида МП	Отказываются в оплате случаи не удовлетворяющие одному из следующих условий: При USL_OK=1 код VIDPOM должен начинаться с 3 При USL_OK=3 код VIDPOM должен начинаться с 1 При USL_OK=4 код VIDPOM должен начинаться с 2		HM	01.10.2016
22.	5.1.4.	Проверка соответствия профиля МП профилю МП в табличной части услуг	Проверка соответствия полей SLUCH/ PROFIL и USL/PROFIL		HM	01.10.2016
23.	5.1.4.	Проверка совместимости услуги с полом пациента	Проверяется в соответствии со справочником V001			01.10.2016
24.	5.1.4.	Проверка правильности заполнения полей при КСГ CS16004	Проверяются случаи МП у которых USL_JR=1 и SLUCH/CODE_MES1= CS16004 отказываются в оплате те случаи у которых USL_OTHER/CODE_USL не содержит один из кодов B01.001.009, B02.001.002, B01.001.006	.	HM	01.10.2016
25.	5.1.4.	Проверка соответствия условия оказания МП форме оказания МП	При USL_OK=1 FOR_POM=1, 3 При USL_OK=2 FOR_POM=3 При USL_OK=3 FOR_POM=3, 2 При USL_OK=4 FOR_POM=1		HM	01.10.2016
26.	5.1.4.	Проверка на наличие более 1 кода обращения в случае	Проверяются все случаи МП. При USL_OK = (3) количество услуг обращения не более 1		HM	01.10.2016
27.	5.1.4.	Проверка соответствия типа реестра по ВМП указанному виду помощи	Проверяются все случаи МП При условии код типа реестра TYPE=30, VIDPOM=32		HM	01.10.2016
28.	5.1.5	Проверка правильности выставленных сумм по позиции реестра	Значение SUMV_LIST/SUMV= сумме SUMV_USL_LIST/SUMV_USL в разрезе OPLATA_TYPE	Случай отказывается при выявлении арифметической ошибки	HM	01.10.2016
29.	5.1.6	Проверка даты оказания МП в реестре счетов на соответствие отчетному периоду/периоду оплаты	Превышение в 2 месяца от DSCHET и DATE_2 - отказывается.	Исключение: Счета, выставляемые как откорректированные доработка ранее проведенного МЭК. Поле PR_NOV=1	HM	01.10.2016
30.	5.2.1	Проверка на страховую принадлежность пациента (снятые с учета ЗЛ)	Проверяются данные по застрахованному лицу с учетом номера полиса	Отказываются в оплате случаи МП у которых DATE_2>=даты аннулирования полиса в РСЕРЗ	HM, LM	01.10.2016
31.	5.3.3	Проверка на случаи тяжелой производственной травмы, оплачиваемой за счет ФСС	Пациент + код МО + код МКБ совпадает, DATE_1>дата несчастного случая< (дата несчастного случая+365 дней)	На основании уведомления о тяжелом несчастном случае на производстве, оплачиваемом ФСС с учетом кода МКБ	HM;LM	01.10.2016
32.	5.2.4	Проверка первичной медико-санитарной помощи	Проверка на дублирование записей в списках одной МО и разных МО. Приоритет имеют записи с отметкой о подаче заявления на выбор МО (код 2). В случае подачи заявления в оба МО -приоритет более ранней даты в течении календарного года, в случае даты заявления в разные годы приоритет у более поздней даты		ZV	01.10.2016
33.	5.2.1; 5.2.2; 5.2.3; 5.2.4; 5.2.5	Проверка страховой принадлежности ЗЛ	Проводится по совокупности параметров Пациент+ DATE_2	По не идентифицированным пациентам СМО проводится дополнительная проверка в РСЕРЗ (SOAP- сервис)	HM,LM	01.10.2016
34.	5.2.4	Проверка на выставление случая МП после смерти пациента	Проводится проверка случаев оказания МП отказываются случаи у которых DATA_1+3>=даты смерти в РСЕРЗ		HM	01.10.2016
35.	5.3.1	Проверка на включение в реестр счета видов МП c диагнозами, не входящими в ОМС	Проверяется DS1 на наличие диагнозов, которые не могут быть оплачены по ОМС	Исключения: случаи оказания МП при CODE_MES1=(TS16297, TD16108) или USL/CODE_USL=B04.034.002.001.1 при SLUCH/USL_OK=3	HM	01.10.2016
36.	5.3.2.	Проверка на наличие услуг в дополнение к базовой программе (сверхбазовые)		Проверка применяется ТФОМС СК для случаев оплачиваемых по МТР		01.10.2016
37.	5.4.1	Проверка на наличие утвержденного тарифа	Проверяются поля CODE_USL и CODE_MES1 содержащиеся в блоке USL реестра счетов	Проверка соответствия тарифов, на основании справочников с учетом DATE_2 (дата окончания лучения)	HM	01.10.2016
38.	5.4.2	Проверка соответствия тарифа		Проверка правильности применения коэффициента уровня МО	HM	01.10.2016
39.	5.4.2	Проверка на выявление безрезультативных вызовов СМП	Справочник результатов обращения V009 коды 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417 + V006 код условий 4	Выявление безрезультативных вызовов СМП, оплачиваемых по подушевому нормативу финансирования	HM	01.10.2016
40.	5.4.2	Проверка соответствия тарифа на применение коэффициентов	Справочник результатов обращения V009 коды 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 110, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208 Если услуги V001_M у которых при CODE_MES1 есть привязка к CODE_USL, то на отказ случаи со стоимостью не равной тарифу 9умноженному на k=0,8 Если услуги V001_M у которых при CODE_MES1 нет привязки к CODE_USL, то на отказ случаи со стоимостью не равной тарифу, умноженному на k=0,5	Проверка прерванных случаев стационарного лечения. Определение прерванного случая, проверка применения коэффициента в зависимости от наличия/отсутствия оперативного вмешательства, тромболитической терапии	HM Исключение: Таблицы 4, 5 тарифного соглашения.	01.10.2016
			DATE_OUT коды МО 260042, 260052 + реанимац. отдел. = DATE_IN другое МО или (DATE_IN+1), Справочник результатов обращения V009 код 102, то по МО 260042, 260052 отказ, если стоимость не равна тарифу умноженному на k=0,6	Проверка правильности применения коэффициентов к тарифам при переводах из МО (реанимационное отделение 260042, 260052 и перевод в другое МО) - Справочник результатов обращения V009 код 101, 109, отказ, если стоимость не равна тарифу умноженному на k=0,4 - Справочник результатов обращения V009 коды 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 110 отказ, если стоимость не равна тарифу умноженному на k=0,3.	HM	01.10.2016
41.	5.4.2	Проверка правильности выставления тарифа при выставлении в одном случае более 1 КСГ	Пациент+ Справочник результатов обращения V009 код 103, 104, 203, 204+класс МКБ по первым трем символам (1- A00-B99, 2 - C00-D48, 3- D50-D89, 4- E00-E90, 5 -F00-F99, 6- G00-G99, 7- H00-H59, 8- H60-H95, 9- I00-I99, 10- J00-J99, 11- K00-K93, 12- L00-L99, 13- M00-M99, 14- N 00-N99, 15- O00-O99, 16- P00-P96, 17- Q00-Q99, 18- R00-R99, 19- S00-T98, 20- V01-Y98, 21- Z00-Z99) совпадают	Перевод пациента из отделения в отделение медицинской организации оплата только одной КСГ при одинаковом классе МКБ	HM, LM Исключение, если первый случай ВМП (первый символ CODE_MES1 = V)	01.10.2016
42.	5.4.2	Проверка правильности применения кода КСГ	Отказываются случаи, где определенные CODE_MES1, выставлены пациентам, у которых разница DR и DATE_IN при определенных МКБ превышает установленные нормы.	Проверка соответствия дополнительных критериев отнесения к комбинированной КСГ и неверное применение КСГ по возрасту (более 28 дней) и неверное применение КСГ по возрасту до/старше 18 лет	HM	01.10.2016
			Проверка проводится по второму символу CODE_MES1 при определенных USL_OK	Не соответствует код КСГ CODE_MES1 условию оказания МП USL_OK S -V006 =1 D-V006 =2
43.	5.5.1	Проверка на соответствие отдельных оказанных медицинских услуг кодам МО	Оплате подлежит CODEUSL = "А05.10.004" при CODE_MO = ('260087', '260081').		HM	01.10.2016
44.	5.5.1	Проверка соответствия условиям лицензии	Проверяются все случаи оказания МП на соответствие справочнику SK007	Условие по случаю LPU_POD+PROFIL+USL_OK+	HM	01.10.2016
45.	5.5.1	Проверка соответствия условиям лицензии (высокотехнологичная помощь)	Проверяется поле USL/CODE_MES1 у которых первый символ кода V (справочник V001M) на соответствие определенным CODE_MO		HM	01.10.2016
46.	5.5.2	Проверка по сроку действия лицензии МО			HM	01.10.2016
47.	5.6	Проверка совместимости профиля специальности врача	Проверяется совокупность параметров USL/PRVS+USL/VERS_SPEC на соответствие USL/PROFIL с использованием справочника SK002		HM	01.10.2016
48.	5.6	Проверка совместимости диагноза профилю оказания МП	Проверяется SLUCH/DS1 на соответствие SLUCH/PROFIL		HM	01.10.2016
49.	5.7.1	Проверка на полное дублирование услуг между реестрами (повторное выставление случаев оплаченных ранее)	Проверяются все услуги V001 где TYPE =(1,2,3,4,5,6,15,18,21,23,24) и TYPEPOS = (1,2,3,4,5,6,11,12,15,16,19)	При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD + CODEUSL	HM,LM Исключение CODE_USL= 'A05.10.004"	01.10.2016
50.	5.7.1	Проверка на наличие в повторном реестре только ранее отказанных в оплате случаев	При REESTR/PR_NOV=1 отказываются все случаи, у которых SLUCH/PR_NOV=0 Или совокупность CODE_MO+IDCASE_MO ранее в реестрах счетов не встречалось		HM	01.10.2016
51.	5.7.1	Проверка на частичное дублирование услуг между реестрами, повторное выставление случаев оплаченных ранее	Проверяются все услуги V001 где TYPE =(1,6,7,8,9,10,11,12,15,16,17,18,20,21,23,24) и TYPEPOS = (1,2,3,4,5,6,9,11,12,15,16,17,18,19,20,21)	При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD	HM,LM	01.10.2016
52.	5.7.2	Проверка на полное дублирование услуг внутри одного реестра счета	Проверяются все услуги V001 где TYPE =(1,6,7,8,9,10,11,12,15,16,17,18,20,21,23,24) и TYPEPOS = (1,2,3,4,5,6,9,11,12,15,16,17,18,19,20,21)	При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD + CODEUSL	HM,LM Исключение CODE_USL= 'A05.10.004"	01.10.2016
53.	5.7.2	Проверка на частичное дублирование услуг внутри одного реестра счета	Проверяются все услуги V001 где TYPE =(1,6,7,8,9,10,11,12,15,16,17,18,20,21,23,24) и TYPEPOS = (1,2,3,4,5,6,9,11,12,15,16,17,18,19,20,21)	При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD		01.10.2016
54.	5.7.3	Проверка правильности выставления тарифа	Если CODE_MES1 = 'HS16005', то неоплата другого CODE_MES2 (при совпадении или наложении сроков лечения, переводе в рамках одного случая или дата выписки из одного отделения совпадает или больше на 1 день с датой поступления в другое отделение)	При выставлении КСГ "Кесарево сечение" отказ в оплате по другой тоже выставленной КСГ	HM	01.10.2016
55.	5.7.3	Проверка правильности выставления тарифа отделения патологии беременности	Алгоритм: CODE_MES1 = 'HS16005' и DATE_2>= '01.02.2016' и разница между DATE_IN и DATE_OUT меньше 6 дней (перевод в рамках одного случая или дата выписки из отделение патологии беременности совпадает или больше на 1 день с датой поступления в родильное отделение)	Отказ в оплате пребывания в ОПБ менее 6 дней	HM	01.10.2016
56.	5.7.3	Проверка на предъявление к оплате услуги, учтенной в тарифе на оплату другой медицинской услуги	Стоимость отдельной услуги CODEUSL уже учтена в тарифе КСГ	Случай с выставленной услугой V001_M имеющий цену отличную от 0, не может иметь услуги из V001 с ценой Исключение: услуги по гемодиализу	HM	01.10.2016
57.	5.7.3	Проверка правильности применения тарифа оказания МП врачом приемного отделения с сопоставлением наличия/отсутствия госпитализации	CODE_USL= (B01.072.001.001, B01.072.001.002), и в этот DATEIN по одному CODE_MO у человека открывается госпитализация. Отказывается услуга врача приемного покоя		HM	01.10.2016
58.	5.7.3	Проверка на несоответствие даты оказания МП табелю учета рабочего времени (оказание МП в период выходных и праздничных дней).	Отказываются услуги V001.TYPE = (1,7,21) выставленные в выходные и праздничные дни		HM Исключение: CODE_USL= (B01.072.001.001, B01.072.001.002)	01.10.2016
59.	5.7.5	Проверка на включение в реестр счетов амбулаторных посещений/обращений, и др. в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре	Оплате не подлежат поликлинические услуги при нахождении пациента в стационаре, кроме дня поступления и дня выписки из стационара. Проверке подлежат услуги V001 где TYPE = (1,8,9,10,11,12,15,17,18,20,21,23) В разрезе всех принятых к учету счетов с начала отчетного года	Проверяется по Пациенту пересечение DATE_IN поликлинической услуги на нахождение между DATE_IN и DATE_OUT стационарных услуг	HM,LM	01.10.2016
60.	5.7.5	Проверка выставления на оплату случаев пребывания в дневном стационаре в период нахождения в круглосуточном стационаре	Пациент + DATE_IN дневной стационар между DATE_IN и DATE_OUT стационарных услуг	В разрезе всех принятых к учету счетов с начала отчетного года одного CODE_MO	HM, LM	01.10.2016
61.	5.7.5	Проверка нескольких случаев оказания стационарной помощи с пересечением или совпадением сроков лечения	Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD Все услуги где USL_OK = (1,2) и CODE_MES1 не пустой Условие дублирования: Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + CODE_MO	Проверка на дублирование услуг по стационарам Проверка на дублирование услуг по стационарам между счетами	HM, LM	01.10.2016
62.	5.7.6	Проверка на полное дублирование услуг по стационарной помощи между реестрами счета	Проверяются все случаи МП	Все услуги где USL_OK = (1,2) и CODE_MESl не пустой При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD + CODE MES1	HM,LM	01.10.2016
63.	5.7.6	Проверка на частичное дублирование услуг по стационарной помощи между реестрами счета	Проверяются все случаи МП	Все услуги где USL_OK = (1,2) и CODE_MESl не пустой При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD	HM,LM	01.10.2016
64.	5.7.6	Проверка пересечения даты вызова в счетах с оказанной МП в период лечения в стационаре (проверка дублирования услуг)	Проверяются все случаи МП	Все услуги где USL_OK = (4) При условии совпадения по случаям Пациент и условия того, что дата вызова лежит в пределах (DATE_1 и + DATE_2) случаев у которых USL_OK=1	HM	01.10.2016
65.	5.7.6	Проверка на указание нескольких услуг по СМП	Проверяются все случаи МП. При USL_OK = (4) количество услуг не более 1			01.10.2016
66.	ДР	Проверка уменьшения сроков лечения при отклонении от среднего значения дней госпитализации в круглосуточном стационаре по профилю по КСГ	Сравнение длительности лечения со средней длительностью КСГ согласно справочнику V001_М Отбираются случаи у которых (разность DATE_2 и DATE_1)+1<=50% от среднего значения длительности по КСГ	Случаи отбираются для проведения дополнительного контроля	HM Исключение случаи у которых RSLT= 105, 106, 205, 206, 405, 406	01.10.2016
67.	ДР	Проверка увеличения сроков лечения при отклонении от среднего значения дней госпитализации в круглосуточном стационаре по профилю по КСГ	Сравнение длительности лечения со средней длительностью КСГ согласно справочнику V001_М Отбираются случаи у которых (разность DATE_2 и DATE_1)+1>=150% от среднего значения длительности по КСГ	Случаи отбираются для проведения дополнительного контроля	HM	01.10.2016
68.	ДР	Проверка на летальный исход при оказании МП	Отбираются случаи у которых RSLT= 105, 106, 205, 206, 405, 406	Случаи отбираются для проведения дополнительного контроля	HM	01.10.2016
69.	ДР	Проверка длительности амбулаторно-поликлинических случаев	Отбираются случаи у которых разность DATE_2 и -DATE_1>15 дней	Случаи отбираются для проведения дополнительного контроля	HM	01.10.2016

Приложение 2

к Регламенту медико-экономического

контроля реестров счетов на оплату

медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию, оказанной

застрахованным лицам на

территории Ставропольского края

Предложения
на внесение изменений в перечень проверок МЭК

Инициатор______________________________________

                 (Наименование СМО/ отдела ТФОМС СК)

Цель проверки:__________________________________

Действие______________________________________

      (добавление, изменение существующей, блокирование)

Предполагаемая дата_____________________________

                       (ввода в действие/блокирования)

Код проверки	Код нарушения	Наименование проверки МЭК	Описание (алгоритм)	Условия	Примечания/Исключения
1	2	3	4	5	6

Инициатор _______________ _____________