Приложение 7. Заявление о назначении единовременного пособия члену семьи, лицу, находившемуся на иждивении добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны, погибшего (умершего) в связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 25 сентября 2014 г. N 479 в настоящее приложение внесены изменения

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение 7

к административному регламенту

предоставления министерством труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края государственной

услуги "Назначение и выплата единовременных

денежных пособий добровольным пожарным,

работникам добровольной пожарной охраны,

членам семей и лицам, находившимся

на их иждивении, в Ставропольском крае"

(с изменениями от 25 сентября 2014 г.)

Министерство труда и социальной защиты населения

Ставропольского края

Заявление

о назначении единовременного пособия члену семьи, лицу,

находившемуся на иждивении добровольного пожарного,

работника добровольной пожарной охраны, погибшего (умершего)

в связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Адрес проживания (пребывания) _______________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _______________________________________

_____________________________________________________________________

___________________________ тел. N __________________________________

Паспорт:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу  назначить  мне  единовременное  пособие,  как члену семьи, лицу,

находившемуся на иждивении гр. ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

добровольного пожарного,  работника добровольной пожарной охраны, погибшего

(умершего)  в  связи  с  выполнением  обязанностей добровольного пожарного,

__________________________________________________________________________.

(населенный пункт, дата)

Сообщаю информацию о членах семьи гр. _____________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))

__________________________________________________________________________,

имеющих право на единовременное пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

лист 2

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия свидетельства о смерти
2.	Документ, подтверждающий родственные отношения
3.	Справка общественного объединения пожарной охраны, подтверждающая факт участия в профилактике и (или) тушении пожара
4.	Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о причине смерти
5.	Дополнительно представляю:

Прошу единовременное пособие:

- перечислить в кредитное учреждение: _________________________________

(наименование, банковские реквизиты кредитного учреждения)

___________________________________________________________________________

на счет N ________________________________________________________________.

"______" ______________ 20___ года               __________________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________________________

Расписка в приеме документов

Заявление  и  документы гр. _______________________________________________

(Ф.И.О.) приняты ___ (дата) и зарегистрированы N __________________________

____________________________________________ (Ф.И.О.,  подпись специалиста,

принявшего документы)

----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка в приеме документов

Заявление и документы гр. ________________________________________ (Ф.И.О.)

приняты _____________________ (дата) и зарегистрированы N ________________,

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, телефон специалиста, принявшего документы)

(подпись заявителя)