Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия добровольному пожарному, работнику добровольной пожарной охраны в случае причинения вреда здоровью в связи с выполнением ими обязанностей добровольного пожарного

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 25 сентября 2014 г. N 479 в настоящее приложение внесены изменения

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления министерством труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края государственной

услуги "Назначение и выплата единовременных

денежных пособий добровольным пожарным,

работникам добровольной пожарной охраны,

членам семей и лицам, находившимся

на их иждивении, в Ставропольском крае"

(с изменениями от 25 сентября 2014 г. )

Министерство труда и социальной защиты населения

Ставропольского края

Заявление

о назначении единовременного пособия добровольному

пожарному, работнику добровольной пожарной охраны в случае

причинения вреда здоровью в связи с выполнением ими

обязанностей добровольного пожарного

Гр. ___________________________________________________________________

Адрес проживания (пребывания) _________________________________________

Адрес фактического проживания ________________________________________

_______________________________ тел. N ___________________________________

Паспорт:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу  назначить  мне  единовременное  пособие добровольному пожарному,

работнику добровольной пожарной охраны в случае причинения вреда здоровью в

связи    с    выполнением    ими   обязанностей   добровольного   пожарного

__________________________________________________________________________,

(населенный пункт, дата)

с учетом степени тяжести вреда, причиненного здоровью.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения члена общественного объединения пожарной охраны
2.	Выписка из трудовой книжки
3.	Справка общественного объединения пожарной охраны, подтверждающая факт участия в профилактике и (или) тушении пожара, проведении аварийно-спасательных работ
4.	Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести вреда

Прошу единовременное пособие:

- перечислить в кредитную организацию: ________________________________

(наименование, банковские реквизиты кредитной организации)

на счет N ________________________________________________________________;

"______" ______________ 20___ г.                       ____________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________________________

Расписка в приеме документов

Заявление  и  документы  гр. _________________________ (Ф.И.О.) приняты

______________________________ (дата) и зарегистрированы N ________________

____________________________________________(Ф.И.О.,  подпись  специалиста,

принявшего документы)

----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка в приеме документов

Заявление и документы гр. ____________________________________ (Ф.И.О.)

приняты _____________________ (дата) и зарегистрированы N ________________,

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, телефон специалиста, принявшего документы)   (подпись

заявителя)