Приложение 1. Заявление о назначении ЕДВ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и занятости населения Ставропольского края от 10 января 2012 г. N 1 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячной денежной выплаты супруге (супругу),

не вступившей (не вступившему) в повторный брак,

а также родителям ветерана боевых действий

из числа военнослужащих и лиц, указанных

в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона

"О ветеранах", погибшего при исполнении обязанностей

военной службы, утвержденному приказом

министерства социального развития и занятости

населения Ставропольского края

от 30 июня 2010 г. N 125, в редакции

приказа от 10 января 2012 г. N 1

                  В ___________________________________________

                   (наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

                  _____________________________________________

                  _____________________________________________

Заявление
о назначении ЕДВ

Я, _____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ___ ________________________ ___________ г., группа инвалидности ______________, паспорт гражданина Российской Федерации: серия ________________________ N ___________________ дата выдачи: ___ ___________________ ____________ г. кем выдан: _____________________________, номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании

-

-

-

,

адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): __________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): ___________

контактный телефон _____________, e-mail: _________________ (если есть).

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, устанавливаемую супруге (супругу), не вступившей (не вступившему) в повторный брак, а также родителям ветерана боевых действий из числа военнослужащих и лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах", погибшего при исполнении обязанностей военной службы (далее - ЕДВ).

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

Сбербанк, банк (наименование отделения) __________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N __________ по адресу: регистрации по месту жительства или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

Прошу истребовать документы, необходимые для предоставления государственной услуги, без моего участия.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, перемене места жительства и других обстоятельствах.

М