Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 14 марта 2017 г. N 93 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края государственной
услуги "Назначение и выплата единовременных
денежных пособий добровольным пожарным,
работникам добровольной пожарной охраны,
членам семей и лицам, находившимся
на их иждивении, в Ставропольском крае"
(с изменениями от 25 сентября 2014 г., 14 марта 2017 г.)
Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
Заявление
о назначении единовременного пособия члену семьи, лицу, находившемуся на иждивении добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны, погибшего (умершего) в связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного
Гр. ___________________________________________
Адрес проживания (пребывания) ___________________
Адрес фактического проживания ___________________
тел. N __________________________________
Паспорт:
Серия |
|
Дата рождения |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне единовременное пособие, как члену семьи, лицу, находившемуся на иждивении гр. _______________________,
фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)
добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны, погибшего (умершего) в связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного, ________________________________.
населенный пункт, дата
Сообщаю информацию о членах семьи гр.
__________________________________________________
фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)
_________________________________________________,
имеющих право на единовременное пособие:
N |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Число, месяц и год рождения |
Степень родства |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:
N |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
Копия свидетельства о смерти |
|
2. |
Документ, подтверждающий родственные отношения |
|
3. |
Справка общественного объединения пожарной охраны, подтверждающая факт участия в профилактике и (или) тушении пожара |
|
4. |
Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о причине смерти |
|
5. |
Дополнительно представляю: |
|
|
|
|
Прошу единовременное пособие:
- перечислить в кредитную организацию:
___________________________________________________
наименование, банковские реквизиты кредитного учреждения
на счет N __________________________________________;
"__" _____________ 20__ г. _____________________
подпись заявителя
___________________________________________________
Расписка в приеме документов
Заявление и документы гр. ______________________________ (Ф.И.О.) приняты __________________ (дата) и зарегистрированы N________________________________________________________
Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы
-------------------------------------------------------------------- ---------------------------
(линия отреза)
Расписка в приеме документов
Заявление и документы гр. ______________________________ (Ф.И.О.) приняты __________________ (дата) и зарегистрированы N________________________________________________________
Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.