Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 14 марта 2017 г. N 93 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края государственной
услуги "Назначение и выплата единовременных
денежных пособий добровольным пожарным,
работникам добровольной пожарной охраны,
членам семей и лицам, находившимся
на их иждивении, в Ставропольском крае"
(с изменениями от 25 сентября 2014 г., 14 марта 2017 г.)
Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
Заявление
о назначении единовременного пособия добровольному пожарному, работнику добровольной пожарной охраны в случае причинения вреда здоровью в связи с выполнением ими обязанностей добровольного пожарного
Гр. ________________________________________________
Адрес проживания (пребывания)
___________________________________________________
Адрес фактического проживания
___________________________________________________
тел. N _____________________________________________
Паспорт:
Серия |
|
Дата рождения |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне единовременное пособие добровольному пожарному, работнику добровольной пожарной охраны в случае причинения вреда здоровью в связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного ________________________________
_________________________________________________,
населенный пункт, дата
с учетом степени тяжести вреда, причиненного здоровью.
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:
N |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
Копия удостоверения члена общественного объединения пожарной охраны |
|
2. |
Выписка из трудовой книжки |
|
3. |
Справка общественного объединения пожарной охраны, подтверждающая факт участия в профилактике и (или) тушении пожара, проведении аварийно-спасательных работ |
|
4. |
Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести вреда |
|
Прошу единовременное пособие:
- перечислить в кредитную организацию:
___________________________________________________
наименование, банковские реквизиты кредитной организации
на счет N __________________________________________;
"__" _____________ 20__ г. _____________________
подпись заявителя
__________________________________________________
Расписка в приеме документов
Заявление и документы гр. ______________________________ (Ф.И.О.) приняты __________________ (дата) и зарегистрированы N __________________________________________________________
Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы
-------------------------------------------------------------------- ----------------------------
(линия отреза)
Расписка в приеме документов
Заявление и документы гр. ______________________________ (Ф.И.О.) приняты __________________ (дата) и зарегистрированы N __________________________________________________________
Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.