Приложение 3. Форма. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "подписной лист" в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Закону Ставропольского края "О порядке

проведения выборов в органы местного

самоуправления в Ставропольском крае"

от 23 сентября 1999 г. N 27-кз

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления города Энска от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" по одномандатному избирательному округу N__ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 марта 1961 года, работающего директором средней школы N 1 города Энска, проживающего в городе Энске

     /----------------------------------------------------------------\

     | N  | Фамилия,|Адрес  |Дата    |Серия и номер |Дата под-|Подпись|

     |п/п | имя,    |места  |рождения|паспорта или  |писания  |       |

     |    | отчество|житель-|(число, |заменяющего   |         |       |

     |    |         |ства   |месяц,  |его документа,|         |       |

     |    |         |       |год)    |дата выдачи   |         |       |

     |----+---------+-------+--------+--------------+---------+-------|

     | 1  |         |       |        |              |         |       |

     |----+---------+-------+--------+--------------+---------+-------|

     | 2  |         |       |        |              |         |       |

     |----+---------+-------+--------+--------------+---------+-------|

     | 3  |         |       |        |              |         |       |

     \----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                                (Фамилия, имя, отчество, адрес места

     ____________________________________________________________________

     жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего

     ____________________________________________________________________

     его документа  лица, собирающего подписи)

     ____________________________________________________________________

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения,

     избирательного блока:_______________________________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________

          (Подпись и дата)