Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону Ставропольского края

"О выборах депутатов Государственной

Думы Ставропольского края"

Подписной лист

Выборы депутатов Государственной Думы Ставропольского края
"___" _______ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Государственной Думы  Ставропольского  края  по  ________  одномандатному

избирательному округу N ___ от избирательного объединения

_________________________________________________________________________

                                (название)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                            (дата: число, месяц, год)

работающего ____________________________________________________________,

                     (должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Год рождения, в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата подписания
1
2
3

     Подписной лист  удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

    серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа,

  наименование или код выдавшего его органа, лица, собирающего подписи)

Кандидат в депутаты Государственной Думы Ставропольского края:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                             (подпись и дата)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата, помимо гражданства Российской Федерации, гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.