Приложение 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 4

к Закону Ставропольского края

"О некоторых вопросах проведения

выборов в органы местного самоуправления

в Ставропольском крае"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления города Энска по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ___ Петрова Петра Петровича, родившегося 27 августа 1953 года, работающего слесарем автокомбината N 3 города Энска, проживающего в городе Энске

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Год рождения, в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, наименование или код выдавшего его органа, лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________________________

(подпись и дата)

Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления:

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________________________

(подпись и дата)

ПРИМЕЧАНИЕ. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.