Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 2

                      Ставропольский край

         Управление (труда и) социальной защиты населения

                     __________________ района

ЗАЯВЛЕНИЕ

Гр. ___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт гражданина  _________________________________ серия _________ N

_____________ дата выдачи ___.___.________ дата рождения ___.___._______

кем выдан ______________________________________________________________

когда выдан ____________________________________________________________

адрес регистрации ______________________________________________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации)

________________________________________________________________________

адрес пребывания (если есть) ___________________________________________

контактный телефон _______________, e-mail: _______________ (если есть).

Прошу

(сделать отметку напротив одной или нескольких государственных услуг)

1.	назначить единовременное пособие при рождении ребенка;
2.	назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет гражданам, фактически осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим обязательному социальному страхованию;
3.	назначить ежемесячное пособие на ребенка;
4.	назначить ежегодное социальное пособие на проезд студентам;
5а.	назначить ежемесячное денежное пособие лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными несовершеннолетними;
5б.	назначить дополнительное ежемесячное обеспечение ВИЧ-инфицированных - несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, зараженных вирусом иммунодефицита человека в лечебных учреждениях;
6.	назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
7.	установить ежемесячную денежную выплату ветеранам труда;
8.	установить ежемесячную денежную выплату труженикам тыла;
9.	установить ежемесячную денежную выплату жертвам политических репрессий;
10.	установить компенсацию в размере 50 процентов абонентской платы за телефон, услуг за пользование радио и коллективной телевизионной антенной (нужное подчеркнуть);
11.	оплатить проезд по территории РФ (туда и обратно) один раз в год ж/д транспортом, а в районах, не имеющих ж/д сообщения, - водным, воздушным или м/г автотранспортом со скидкой 50 процентов стоимости проезда (нужное подчеркнуть);
12.	присвоить звание "Ветеран труда";
13.	установить ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным знаком "Почетный донор России";
14.	установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь, и инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы;
15.	установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда нетрудоспособным членам семьи, находившимся на иждивении умерших инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы;
16.	установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, в размере 250 рублей независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности);
17.	установить ежегодную компенсацию за вред здоровью гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания вследствие чернобыльской катастрофы, ставшим инвалидами;
18.	установить единовременную компенсацию за вред здоровью гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания вследствие чернобыльской катастрофы, ставшим инвалидами;
19.	установить единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы;
20.	установить ежегодную компенсацию за вред здоровью участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
21.	установить ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС на каждого нетрудоспособного члена семьи, бывшего на его иждивении, независимо от размера пенсии;
22.	установить ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
23.	провести индивидуальную профилактическую работу в отношении несовершеннолетнего или его семьи;
24.	направить в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации (приют);
25.	направить в краевой реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями "Орленок";
26.	предоставить путевку в лагерь;
27.	признать семью (одиноко проживающего гражданина) малоимущей;
28.	выдать абонементную книжку на проезд на сезонных автобусных маршрутах в садоводческие общества инвалидам и родителям, имеющим детей-инвалидов в возрасте до 18-ти лет;
29.	предоставление в аренду земельных участков, находящихся в муниципальной собственности;
30.	предоставление государственного или муниципального имущества в аренду;
31.	оформление архивных справок;
32.	предоставление копий архивных документов.

Прошу выплачивать (выплатить) установленную мне денежную выплату (компенсацию, субсидию, пособие), через

(заполняется только для денежных выплат, пособий, субсидий, доплат и компенсаций)

Сбербанк, банк (наименование отделения) ____________________________________________________,

номер ОСБ и его структурного

подразделения

/

лицевой счет

почтовое отделение по адресу регистрации (проживания или пребывания) - нужное подчеркнуть, номер почтового отделения_____________________________________________

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, установлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельств#.

Дата подачи заявления ___.__________. 200_

Подпись получателя _________________________

              Дата принятия документов ___.__________ 200_

              Фамилия, имя, отчество специалиста _______________________

Подпись специалиста _____________________

Расписка
о приеме (отказе в приеме) документов

Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________

на предоставление государственной услуги по выплате единовременной

компенсации семьям, потерявшим кормильца

Отметка о представленных документах	Наименование документов	Документы, которые будут истребованы МФЦ
	I. Для членов семьи, потерявшей кормильца
	Паспорт Заявление о выплате денежной компенсации Заверенная копия удостоверения умершего кормильца, дававшего ему право на меры социальной поддержки Заверенная копия свидетельства о смерти кормильца Заверенная копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы, воздействия радиации в результате аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, воздействия радиационных факторов вследствие непосредственного участия в действиях подразделений особого риска Заверенная копия свидетельства о браке Свидетельство о рождении ребенка Документы, содержащие сведения, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца
	II. Для родителей погибшего
	Паспорт Заявление о выплате денежной компенсации Заверенная копия свидетельства о смерти кормильца Заверенная копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы, воздействия радиации в результате аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, воздействия радиационных факторов вследствие непосредственного участия в действиях подразделений особого риска Свидетельство о рождении умершего кормильца

Дата приема документов ___ _________ 200__

Срок получения уведомления ___ _________ 200_ г. (10 рабочих дней со дня

 приема документов)

Подпись специалиста _____________________________

Телефон для справок  ____________________________

E-mail для справок: _____________________________