Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 2

                           Ставропольский край

Управление (труда и) социальной защиты населения _________________ района

ЗАЯВЛЕНИЕ

            Гр. _______________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт гражданина_______________ серия _______________ N _______________

дата выдачи _____._____.__________ дата рождения _____._____.____________

кем выдан: ______________________________________________________________

когда выдан _____________________________________________________________

адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):

_________________________________________________________________________

адрес пребывания (если есть)

_________________________________________________________________________

контактный телефон_____________ e-mail:_____________________ (если есть).

                                  Прошу

   (сделать отметку напротив одной или нескольких государственных услуг)

1.		назначить единовременное пособие при рождении ребенка;
2.		назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет гражданам, фактически осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим обязательному социальному страхованию;
3.		назначить ежемесячное пособие на ребенка;
4.		назначить ежегодное социальное пособие на проезд студентам;
5 а.		назначить ежемесячное денежное пособие лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными несовершеннолетними;
5б.		назначить дополнительное ежемесячное обеспечение ВИЧ-инфицированных - несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, зараженных вирусом иммунодефицита человека в лечебных учреждениях;
6.		назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
7.		установить ежемесячную денежную выплату ветеранам труда;
8.		установить ежемесячную денежную выплату труженикам тыла;
9.		установить ежемесячную денежную выплату жертвам политических репрессий#
10.		установить компенсацию в размере 50 процентов абонентской платы за телефон, услуг за пользование радио и коллективной телевизионной антенной (нужное подчеркнуть);
11.		оплатить проезд по территории РФ (туда и обратно) один раз в год ж/д транспортом, а в районах, не имеющих ж/д сообщения, - водным, воздушным или м/г автотранспортом со скидкой 50 процентов стоимости проезда (нужное подчеркнуть);
12.		присвоить звание "Ветеран труда";
13.		установить ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным знаком "Почетный донор России";
14.		установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь, и инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы;
15.		установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда нетрудоспособным членам семьи, находившимся на иждивении умерших инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы;
16.		установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, в размере 250 рублей независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности);
17.		установить ежегодную компенсацию за вред здоровью гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания вследствие чернобыльской катастрофы, ставшим инвалидами;
18.		установить единовременную компенсацию за вред здоровью гражданам, получившим или перенесши лучевую болезнь и другие заболевания вследствие чернобыльской катастрофы, ставшим инвалидами;
19.		установить единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы;
20.		установить ежегодную компенсацию за вред здоровью участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
21.		установить ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС на каждого нетрудоспособного члена семьи, бывшего на его иждивении независимо от размера пенсии;
22.		установить ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца - участника ликвидации последствий катастроф на Чернобыльской АЭС;
23.		провести индивидуальную профилактическую работу в отношении несовершеннолетнего или его семьи;
24.		направить в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации (приют);
25.		направить в краевой реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями "Орленок";
26.		предоставить путевку в лагерь;
27.		признать семью (одиноко проживающего гражданина) малоимущими;
28.		выдать абонементную книжку на проезд на сезонных автобусных маршрутах в садоводческие общества инвалидам и родителям, имеющим детей-инвалидов в возрасте до 18 лет;
29.		предоставление в аренду земельных участков, находящихся в муниципальной собственности;
30.		предоставление государственного или муниципального имущества в аренду;
31.		оформление архивных справок;
32.		предоставление копий архивных документов.

     Прошу  выплачивать  (выплатить) установленную мне денежную   выплату

(компенсацию, субсидию, пособие) через

     (заполняется  только для денежных выплат, пособий, субсидий,  доплат

и компенсаций)

Сбербанк, банк (наименование отделения) ____________________________________________________

номер ОСБ и его структурного

подразделения

/

лицевой счет

почтовое  отделение  по адресу регистрации (проживания или пребывания)  -

нужное подчеркнуть, номер почтового отделения ___________________________

     Обязуюсь  в  десятидневный  срок   информировать  органы  социальной

защиты  населения  об  изменении  статуса,  дающего  право  на  получение

государственной  услуги,   установлении  инвалидности,   перемене   места

жительства и других обстоятельств.

Дата подачи заявления ___.__________. 200_

Подпись получателя _________________________

                   Дата принятия документов ___.__________ 200_

                  Фамилия, имя, отчество специалиста ____________________

Подпись специалиста _____________________

Расписка
о приеме (отказе в приеме) документов

Ф.И.О. гражданина ______________________________________________

на предоставление государственной услуги по выплате денежной компенсации

Отметка о представленных документах	Наименование документов	Документы, которые будут истребованы МФЦ
	I. Для заявителя
	Паспорт Заявление о выплате денежной компенсации Заверенная копия удостоверения умершего кормильца, дававшего право на меры социальной поддержки Заверенная копия свидетельства о смерти кормильца Заверенная копия свидетельства о браке Свидетельство о рождении детей Документы, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца
	II. Для законного представителя (представителя) кроме перечисленных выше:
	Паспорт Заверенная копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком Свидетельство о рождении ребенка, документы, подтверждающие изменение фамилии и др. Доверенность, составленная в простой письменной форме или заверенная в нотариальном порядке
	Дата приема документов _____ .______.20___ Срок получения уведомления _____._____.20_____ (10 дней со дня приема документов) Подпись специалиста Телефон для справок E-mail для справок:

Дата подачи заявления: _____._____. 200_____

Срок получения уведомления _____._____.200 _____ (10 дней  со дня  приема

документов)

Подпись специалиста ____________________________________

Телефон для справок ____________________________________

E-mail для справок _____________________________________