Приложение 5. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 5

к Закону Ставропольского края

"О некоторых вопросах проведения

выборов в органы местного самоуправления

в Ставропольском крае"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

(список кандидатов заверен _________________________________________________________

                                            (наименование избирательной комиссии)

"___" _________ года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты ___________

______________________________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

от избирательного объединения ________________________________________________________,

                                                  (наименование)

в котором находятся:

1. _______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

2. _______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

3. _______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

и т.д. (при необходимости)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Год рождения, в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, наименование или код выдавшего его органа, лица, собирающего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________________________

___________________________________