Приложение 1. Заявление о назначении и выплате единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Ставропольском крае

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 1

к Порядку выплаты

единовременной материальной

помощи и финансовой помощи

в связи с утратой имущества

первой необходимости гражданам,

пострадавшим в результате

чрезвычайных ситуаций природного

и техногенного характера

в Ставропольском крае

                                    Министру труда

                                    и социальной защиты населения

                                    Ставропольского края

                                    А.П. Карабуту

Заявление
о назначении и выплате единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Ставропольском крае

Ф.И.О. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес проживания (пребывания) ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес фактического проживания ____________________________________________

___________________________________________ тел. N _______________________

Паспорт:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу мне назначить и выплатить единовременную материальную помощь как лицу, пострадавшему в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера в Ставропольском крае.

Сообщаю информацию о членах семьи, имеющих право на единовременную материальную помощь:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Число, месяц и год рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.

Для назначения и выплаты единовременной материальной помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копия документа с реквизитами лицевого счета, открытого в кредитном учреждении

Прошу единовременную материальную помощь перечислить в кредитное учреждение:

____________________________________________________________________ ______

     (наименование, банковские реквизиты кредитного учреждения)

на счет N _________________________________________________________________;

- доставить по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

"___"__________ 20___ года	____________________________
	(подпись заявителя)