Приложение 2. Заявление о назначении и выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера в Ставропольском крае

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 2

к Порядку выплаты

единовременной материальной

помощи и финансовой помощи

в связи с утратой имущества

первой необходимости гражданам,

пострадавшим в результате

чрезвычайных ситуаций

природного и техногенного характера

в Ставропольском крае

                                    Министру труда

                                    и социальной защиты населения

                                    Ставропольского края

                                    А.П. Карабуту

Заявление
о назначении и выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера в Ставропольском крае

Ф.И.О. ___________________________________________________________________

Адрес проживания (пребывания) _____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________ тел. N_________________________

Паспорт:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу назначить и выплатить мне финансовую помощь в связи с частичной (полной) утратой имущества в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера в Ставропольском крае.

Для назначения и выплаты финансовой помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копия документа с реквизитами лицевого счета, открытого в кредитном учреждении

Прошу финансовую материальную помощь:

- перечислить в кредитное учреждение: _______________________________________

____________________________________________________________________ ______

     (наименование, банковские реквизиты кредитного учреждения)

на счет N ________________________________________________________________;

- доставить по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

"___"__________ 20___ года	____________________________
	(подпись заявителя)