Приложение 5. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 5

к Закону Ставропольского края

"О некоторых вопросах проведения

выборов в органы местного самоуправления

в Ставропольском крае"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

(список кандидатов заверен _________________________________________

                           (наименование избирательной комиссии)

"___" _________ года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в

депутаты __________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

от избирательного объединения ___________________________________,

                                                  (наименование)

в котором находятся:

1. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность,

 наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

2. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность,

 наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

3. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность,

 наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

и т.д. (при необходимости)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Год рождения, в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, наименование или

код выдавшего его органа, лица, собирающего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

                           (подпись и дата)

ПРИМЕЧАНИЕ. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.