Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Ставропольского края от 6 июля 2011 г. N 53-кз настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Ставропольского края

"О выборах депутатов Думы Ставропольского края"

(с изменениями от 13 октября 2006 г., 24 декабря 2010 г., 6 июля 2011 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Думы Ставропольского края

"___"_______ _______ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Думы Ставропольского края по _______________________________ одномандатному избирательному округу N ___________________________

________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________________________________________________,

                  (число, месяц и год рождения)

работающего ___________________________________________________________,

         (основное место работы или службы и занимаемая

             должность (в случае отсутствия основного

             места работы или службы - род занятий)

проживающего в_________________________________________________________

              (указывается адрес места жительства:

             наименование субъекта Российской Федерации,

              района, города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Год рождения, в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата подписания
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

         адрес места жительства, серия, номер

        и дата выдачи паспорта или заменяющего

       его документа, наименование или код

       выдавшего его органа, лица, собирающего

       подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты Думы Ставропольского края:

__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

                  (подпись и дата)

Специальный избирательный счет N ______. Тираж _____________ экз.

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.